Questions sur la faim et la soif du patient et de son entourage
  • Existence d’une anorexie liée à la maladie
  • Forcer un patient à manger peut être une source de stress supplémentaire
  • Risque de déclencher une sensation de faim par rupture du jeûne en cas d’apport de carbohydrates chez un patient n’ayant pas mangé depuis plusieurs jours
  • Disparition de la sensation de soif en fin de vie
  • Récepteur de la soif se trouvant dans la bouche : amélioration de la sensation de soif par soins de bouche et absence d’amélioration par hydratation parentérale
  • Expliquer les risques liés à une alimentation ou hydratation artificielle
    (cf onglets “Alimentation artificielle” et “Déshydratation” ci-dessous)
  • Anticiper : la discussion d’arrêt ou de non mise en place d’une hydratation ou d’une alimentation artificielle avec le patient tant qu’il est capable de donner son avis 
  • Possibilité de manger ou boire malgré le risque d’inhalation si :
    – connaissance des risques encourus
    – ET de la conduite à tenir en cas de fausse route
    – ET des consignes concernant la prise d’antibiotiques en cas de pneumopathie d’inhalation ( antibiothérapie ou non?)
Anorexie et amaigrissement
Étiologies
  • Générales : inflammation, douleur, asthénie, confusion
  • Buccales : troubles de déglutition, pathologies dentaires, mucite, sécheresse buccale, plaies buccales, mycoses
  • ORL autres : Dysgueusie, altération de l’odorat
  • Digestives : satiété précoce, nausées, vomissements, constipation, occlusion intestinale 
  • Malabsorption : inflammation digestive, carcinose péritonéale, fistule, résection intestinale, diarrhées
  • Troubles endocriniens : diabète, hypogonadisme, insuffisance surrénalienne, hypothyroïdie 
  • Psychologiques : anxiété, dépression
Traitements médicamenteux des symptômes associés
SymptômesTraitements médicamenteux
Dyspepsie
Nausée
Satiété précoce
Ballonnement		Prokinétiques : MÉTOCLOPRAMIDE en 1ère intention (nombreux effets indésirables) : 10-20mg 30min avant le repas 
Plus de détails : Nausées et vomissements
Dépression
Anxiété
Insomnie		• Antidépresseur orexigènes (MIRTAZAPINE, MIANSÉRINE, PAROXÉTINE)
• Neuroleptiques (OLANZAPINE)
AsthénieCorticoïdes : Littérature discordante
Initier à minimum 40mg/j d’équivalent PREDNISONE, à réévaluer régulièrement et à arrêter en l’absence d’amélioration.
Aucun médicament n’a à ce jour prouvé son efficacité sur l’asthénie.
DouleurAntalgiques
1ère intention : Prise en charge non médicamenteuse

CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

  • Ne modifient pas la perte de poids mais améliorent la qualité de vie des patients (sentiment de soutien et prise en charge globale)
  • Favoriser autant que possible une activité physique adaptée
Alimentation : recommandations systématiques

Éviter toute restriction alimentaire

  • Choix des aliments :
    • Alimentation “plaisir”, adapter aux goûts du patient
    • Aliments de haute densité calorique (riches en lipides et protéines pour un faible volume)
    • Température : boissons fraîches, aliments à température ambiante
  • Enrichir l’alimentation :
    • Protéines en poudre 10-30g/j (objectif d’apport protéique : 1g/kg/j voire 2g) (Clinutren instant protein®, Fresubin protein powder ®, Protifar®…)
    • Crème, huile, sauces
  • Présentation des repas :
    • Attrayante, même s’ils doivent être mixés par la suite
    • Petites portions
    • Environnement favorable : calme, si possible à table
Adaptation de l’alimentation aux symptômes
SymptômesPrise en charge
Dysgueusie
Troubles de l’odorat		• Favoriser les aliments froids souvent moins odorants
• Si diminution de la sensibilité buccale aux goûts : augmenter les assaisonnements
Éviter aliments à forte odeur (viande grillée, poisson) ou forts goûts.
Nausées
Vomissements		• Repas petits et fréquents au cours de la journée
• Augmenter l’alimentation quand le patient est moins fatigué ou entre deux chimiothérapies
• Préférer l’alimentation peu odorante et froide
Mucite
Douleur buccale		• Alimentation crémeuse ou liquide
• À température ambiante +/- froide
Éviter :
> aliments épicés, acides, très salés
> aliments durs qui pourraient endommager la muqueuse (noix, croûtes, biscuits secs…)
Dysphagie oropharyngée• Hacher ou écraser les aliments
• Ajouter crème et sauces pour humidifier
• Ajouter des épaississants pour éviter les fausses routes
Favoriser alimentation hachée ou écrasée plutôt que mixée pour limiter le risque de fausse route
Dysphagie oesophagienne• Hacher finement, consommer des liquides
• Bien mâcher, manger lentement en étant concentré sur la tâche
• Faire des repas petits et fréquents
Constipation• Augmenter les fibres (30-40g/j)
• Augmenter l’hydratation
Plus de détails : Constipation
2ème intention : Compléments nutritionnels oraux (CNO)
  • En 2ème intention, uniquement si l’enrichissement des repas est insuffisant
  • Intérêt discutable en fin de vie, ils doivent s’inscrire dans le cadre d’une alimentation plaisir
  • Utiliser CNO HYPERCALORIQUES (>1.2kcal/ml) et HYPERPROTIDIQUES (>20% prot) (par exemple Clinutren ®, Fresubin®…)
  • Adapter les goûts et textures au patient pour favoriser leur consommation.
    NB : Pas de preuve suffisante pour recommander l’usage de compléments de vitamines ou minéraux. Cependant, aucun effet indésirable sévère n’est rapporté.
Traitement médicamenteux orexigène : corticoïdes
  • Posologie recommandée : 20 à 40mg/j d’équivalent PREDNISONE
    Si accessible, favoriser la DEXAMÉTHASONE pour son faible effet minéralocorticoïdes (soumise à rétrocession hospitalière)
  • A préférer chez patients ayant une faible espérance de vie
  • Équivalence de dose selon la molécule utilisée : outil de calcul d’équivalence
  • Effets à court terme (3-4 semaines) : améliorerait appétit et sensation de bien être ; diminuerait asthénie (littérature discordante, bien évaluer la balance bénéfice-risque)
  • Nombreux effets indésirables à long terme : myopathie/atrophie musculaire, insuffisance surrénalienne, immunodépression, ostéoporose, hypertension artérielle, diabète…
Annexe : Nutrition artificielle (hospitalière)

La nutrition artificielle relève d’une prise en charge hospitalière. Nous avons fait le choix de laisser ses indications et effets indésirables ici afin de faciliter les discussions autour de ce sujet, notamment avec le patient et son entourage.

  • Indication : à discuter avec le patient et son entourage +++, collégialité préconisée pour la décision finale
    Toute nutrition artificielle est considérée selon la loi Leonetti-Claeys comme un médicament, elle peut être considérée comme de l’obstination déraisonnable. Comme tout traitement, elle peut être suspendue ou jugée comme disproportionnée.
  • Amélioration de la survie discutée dans la littérature.
Nutrition entérale (NE) : à réaliser en milieu hospitalier ou HAD
  • Plus efficace que la nutrition parentérale sur l’amélioration du statut nutritionnel
    Les sondes nasogastriques (SNG) doivent être mises en place en structure hospitalière (radiographies de contrôle nécessaires).
Nutrition entéraleDétails
Indications éventuellesUniquement si le tube digestif est fonctionnel ET qu’une amélioration de la qualité de vie est prévisible.
À envisager si :
• Risque de décès par malnutrition supérieur au risque de décès lié à la pathologie sous-jacente
• Cause identifiable et réversible à la perte de poids
• Dysphagie avec plainte d’une sensation de faim ou inquiétude quant à une éventuelle dénutrition
Contre indications• Sténose digestive ou occlusion
• Trouble de la motilité digestive
• Carcinose péritonéale
• Malabsorption
Non indiquée chez les patients ayant une espérance de vie de quelques jours/semaines ou une démence avancée.
Effets indésirables• Troubles hydroélectrolytiques, hyperglycémie
• Syndrome de renutrition inappropriée :  hypocalcémie, hypophosphatémie, hypokaliémie par reprise du métabolisme cellulaire (risque de troubles du rythme cardiaque, de troubles neurologiques, troubles digestifs…)
Induit souvent une restriction d’activité
• Douleur
• Régurgitation (risque égal avec SNG et gastrostomie), risque de pneumopathie d’inhalation sur reflux
• Saignement au point d’insertion
• Obstruction de la stomie
• Diarrhée, constipation
• Surcharge (œdème/prise de poids)
Nutrition parentérale (NP) : à réaliser en milieu hospitalier

Uniquement sur voie veineuse centrale.

Nutrition parentéraleDétails
Indications éventuellesEn pratique, principalement en cas de : (tous les critères doivent être pris en compte)
• nausées, vomissements ou occlusion digestive ET
• chez un patient ayant au moins 3 mois d’espérance de vie ET
• demandeur d’une NP ET
• pour qui l’on en attend une amélioration en terme de qualité de vie
Non recommandée• Dysfonction d’organe sévère
• Symptôme incontrôlé
• Espérance de vie courte
• Refus du patient
Effets indésirablesContraignant : nécessite un passage IDE au moins deux fois par jour avec risque de diminuer la vie sociale
• Sepsis, infection de cathéter
• Hypo/hyperglycémie, troubles hydroélectrolytiques
• Troubles hépatiques
• Surcharge hydrosodée
• Cholécystite
• Ictère par insuffisance intestinale liée à maladie hépatique (IFALD) (favorisé par : excès de calories, phytosterols, cholestase liée au manque d’alimentation entérale et/ou au sepsis)
Déshydratation

Favoriser autant que possible l’hydratation per os.

Rechercher les facteurs favorisants la baisse d’hydratation per os
  • Difficultés techniques d’accès aux boissons.
  • Manque de stimulation à boire lié à l’isolement.
  • Diminution volontaire des apports pour réduire le nombre de mictions.
  • Augmenter si besoin les aides à domicile pour diminuer les freins à l’hydratation (recours aux travailleurs sociaux pour majorer le plan d’aide si besoin).
Hydratation parentérale
  • Non systématique en soins palliatifs
  • Discussion en équipe souhaitable
    Toute hydratation artificielle est considérée selon la loi Leonetti-Claeys comme un médicament, elle peut être considérée comme de l’obstination déraisonnable. Comme tout traitement, elle peut être suspendue ou jugée comme disproportionnée.
Hydratation parentéraleDétails
Indications éventuelles• Symptômes gênants pour le patient : confusion, soif non contrôlée malgré soins de bouche pluriquotidiens
• Souhait du patient +/- de son entourage
Voie sous-cutanée • Voie sous-cutanée à privilégier sauf si présence d’un abord veineux préexistant à l’indication d’hydratation
• 500ml/12h de NaCl ou [glucosé + NaCl 2g/l] par site de perfusion (l’ajout de NaCl dans la perfusion favorise l’absorption)
• Changement de site toutes les 96h (en privilégiant le dos, le thorax, l’abdomen et les cuisses)
Au niveau abdominal : Ne pas mettre sous les protections hygiéniques en raison du risque d’infection.
• Possibilité de mettre 2 perfusions simultanément
Ne permet pas d’administrer du potassium
• Par rapport à la voie IV :
> Moins d’infection locale
> Moins d’agitation
> Plus facile à mettre en place
> Augmentation du risque d’œdème et d’érythème local
Effets indésirables• Risque de surcharge
• Augmentation des mictions
Sources
  1. Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs. « En fin de vie, on laisse les patients mourir de faim et de soif ». Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs. Consulté le 31 janvier 2024. https://sfap.org/actualite/en-fin-de-vie-laisse-les-patients-mourir-de-faim-et-de-soif.
  2. Childs DS, Jatoi A. A hunger for hunger: A review of palliative therapies for cancer-associated anorexia. Ann Palliat Med. janv 2019;8(1):50‑8.
  3. Mochamat, Cuhls H, Marinova M, Kaasa S, Stieber C, Conrad R, et al. A systematic review on the role of vitamins, minerals, proteins, and other supplements for the treatment of cachexia in cancer: a European Palliative Care Research Centre cachexia project. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2017;8(1):25‑39.
  4. Bruera E. ABC of palliative care: Anorexia, cachexia, and nutrition. BMJ. 8 nov 1997;315(7117):1219‑22.
  5. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology. oct 2001;121(4):970‑1001.
  6. Peixoto da Silva S, Santos JMO, Costa e Silva MP, Gil da Costa RM, Medeiros R. Cancer cachexia and its pathophysiology: links with sarcopenia, anorexia and asthenia. J Cachexia Sarcopenia Muscle. juin 2020;11(3):619‑35.
  7. Del Fabbro E. Current and Future Care of Patients with the Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome. American Society of Clinical Oncology Educational Book. mai 2015;(35):e229‑37.
  8. Burge FI. Dehydration and provision of fluids in palliative care. What is the evidence? Can Fam Physician. déc 1996;42:2383‑8.
  9. Association Francophone des Soins Oncologiques de Support. « Dénutrition réalimentation et cancer  (VADS) ». Référentiels inter régionaux en Soins Oncologiques de Support, 1 mars 2018. https://www.afsos.org/wp-content/uploads/2017/12/D%C3%A9nutrition_r%C3%A9alimentation-et-cancer_AFSOS.pdf
  10. Sánchez-Sánchez E, Ruano-Álvarez MA, Díaz-Jiménez J, Díaz AJ, Ordonez FJ. Enteral Nutrition by Nasogastric Tube in Adult Patients under Palliative Care: A Systematic Review. Nutrients. 6 mai 2021;13(5):1562.
  11. Arends J, Baracos V, Bertz H, Bozzetti F, Calder PC, Deutz NEP, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clinical Nutrition. oct 2017;36(5):1187‑96.
  12. Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, Chourdakis M, Cuerda C, Jonkers-Schuitema C, et al. ESPEN guideline on home enteral nutrition. Clinical Nutrition. janv 2020;39(1):5‑22.
  13. Pironi L, Boeykens K, Bozzetti F, Joly F, Klek S, Lal S, et al. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition. juin 2020;39(6):1645‑66.
  14. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition. mai 2021;40(5):2898‑913.
  15. Sowerbutts AM, Lal S, Sremanakova J, Clamp A, Todd C, Jayson GC, et al. Home parenteral nutrition for people with inoperable malignant bowel obstruction. Cochrane Gynaecological, Neuro-oncology and Orphan Cancer Group, éditeur. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 10 août 2018 [cité 17 juill 2022]; Disponible sur: https://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD012812.pub2
  16. Fletcher J, Woodham D, Dera M, Cooper SC. Home parenteral nutrition in patients receiving palliative care: a curriculum-based review. Frontline Gastroenterol. oct 2019;10(4):421‑6.
  17. Malec M, Shega JW. Management of Gastrointestinal Symptoms (Nausea, Anorexia and Cachexia, Constipation) in Advanced Illness. Medical Clinics of North America. mai 2020;104(3):439‑54.
  18. Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins‐Marsh S, Stephens J. Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 23 avr 2014;2014(4):CD006273.
  19. Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins-Marsh S, Stephens J. Medically assisted nutrition for adult palliative care patients. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group, éditeur. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 23 avr 2014 [cité 17 juill 2022]; Disponible sur: https://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD006274.pub3
  20. Ruiz Garcia V, López-Briz E, Carbonell Sanchis R, Gonzalvez Perales JL, Bort-Martí S. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group, éditeur. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 28 mars 2013 [cité 25 janv 2022]; Disponible sur: https://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD004310.pub3
  21. Garcia VR, López‐Briz E, Sanchis RC, Perales JLG, Bort‐Martí S. Megestrol acetate for treatment of anorexia‐cachexia syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2013 [cité 31 juill 2022];(3). Disponible sur: https://www.readcube.com/articles/10.1002%2F14651858.cd004310.pub3
  22. Barrado‐Martín Y, Hatter L, Moore KJ, Sampson EL, Rait G, Manthorpe J, et al. Nutrition and hydration for people living with dementia near the end of life: A qualitative systematic review. J Adv Nurs. févr 2021;77(2):664‑80.
  23. Hurlow DA. Nutrition and hydration in palliative care. British Journal of Hospital Medicine. 2019;80(2):7.
  24. Lowey SE. Palliative Care in the Management of Patients with Advanced Heart Failure. In: Islam MdS, éditeur. Heart Failure: From Research to Clinical Practice [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2017 [cité 25 janv 2022]. p. 295‑311. (Advances in Experimental Medicine and Biology; vol. 1067). Disponible sur: http://link.springer.com/10.1007/5584_2017_115
  25. Hatano Y, Moroni M, Wilcock A, Quinn S, Csikós Á, Allan SG, et al. Pharmacovigilance in hospice/palliative care: the net immediate and short-term effects of dexamethasone for anorexia. BMJ Support Palliat Care. sept 2016;6(3):331‑7.
  26. Gannavarapu BS, Lau SKM, Carter K, Cannon NA, Gao A, Ahn C, et al. Prevalence and Survival Impact of Pretreatment Cancer-Associated Weight Loss: A Tool for Guiding Early Palliative Care. J Oncol Pract. avr 2018;14(4):e238‑50.
  27. Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs. « “Il va mourir de faim il va mourir de soif”: Que répondre? », 2012. https://sfap.org/system/files/il-va-mourir-faim-rev2012.pdf.
  28. Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs, et Société Française de Gériatrie et de Gérontologie. « Le refus alimentaire chez la personne âgée en fin de vie ». « soins palliatifs et gériatrie », juin 2007. https://sfap.org/system/files/refus-alimentaire-personne-agee-fin-vie.pdf.
  29. Arends J. Struggling with nutrition in patients with advanced cancer: nutrition and nourishment—focusing on metabolism and supportive care. Annals of Oncology. févr 2018;29:ii27‑34.
  30. Fabbro ED, Dalal S, Bruera E. https://home-liebertpub-com.sid2nomade-1.grenet.fr/jpm. Mary Ann Liebert, Inc.  2 Madison Avenue Larchmont, NY 10538 USA; 2006 [cité 24 mars 2022]. Symptom Control in Palliative Care—Part II: Cachexia/Anorexia and Fatigue. Disponible sur: https://www-liebertpub-com.sid2nomade-1.grenet.fr/doi/epdf/10.1089/jpm.2006.9.409
  31. Hui D, Dev R, Bruera E. The last days of life: symptom burden and impact on nutrition and hydration in cancer patients. Current Opinion in Supportive & Palliative Care. déc 2015;9(4):346‑54.
  32. Cotogni P, Stragliotto S, Ossola M, Collo A, Riso S. The Role of Nutritional Support for Cancer Patients in Palliative Care. Nutrients. 22 janv 2021;13(2):306.
  33. Miller S, McNutt L, McCann MA, McCorry N. Use of Corticosteroids for Anorexia in Palliative Medicine: A Systematic Review. Journal of Palliative Medicine. avr 2014;17(4):482‑5.
  34. Hirsch G, Daydé MC. Soins palliatifs à domicile: repères pour la pratique. Brignais: le Coudrier; 2014. (Collection partage d’expériences).
  35. Barbaret C, Liatard-Pierrel K, Monier PA. Soins palliatifs: principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée médicaments, dispositifs médicaux, prescription de sortie. 7 éd. revue et augmentée. Montpellier: Sauramps médical; 2020.


Dernière mise à jour : 11/02/2024