Nausées et vomissements

Facteurs favorisants

Étiologies	Détail	Traitement
Digestives	Constipation et fécalome	Laxatifs, lavements (cf Constipation)
	Occlusion	Traitement spécifique
	Candidose	Cf Thérapeutiques à visée buccale
	Ascite	Ponction à discuter
	Gastrite, ulcère gastrique	Inhibiteurs de Pompe à Protons (IPP)
Iatrogènes	Ex : chimiothérapie, Inhibiteurs Sélectif de la Recapture de la Sérotonine (ISRS), opiacés…	Adapter les thérapeutiques si possible Les opiacés ne sont pourvoyeurs de nausées que dans les premiers jours (4 à 7 jours) suivant leur instauration.
Insuffisances d’organes	Ex : hépatique, rénale	Traitements spécifiques
Troubles ioniques	Ex : hypercalcémie, hyponatrémie	Traitements spécifiques
Psychologiques	Dépression	MIRTAZAPINE, OLANZAPINE (effets antidépresseur et antiémétique)
Psychologiques	Diagnostic d’élimination : Angoisse, anxiété	Anxiolytiques

Traitements non médicamenteux

Catégories	Détails
Environnement	• Éviter les stimuli environnementaux favorisant les nausées (visuels, olfactifs, auditifs) • Favoriser un environnement calme
Hydratation	• Boire de petites quantités régulières (toutes les 30 minutes à 1h) • Varier les boissons selon les goûts du patient (eau, infusions, jus de fruits…) • Si besoin, utiliser une paille dans une tasse fermée pour limiter les odeurs et faciliter les petites gorgées
Alimentation	• Fractionner : 6 à 8 petits repas et/ou collations par jour • Manger lentement • Après le repas – Maintenir une position assise pendant 30 minutes – À défaut, se coucher sur le côté droit pour favoriser la vidange gastrique • Choix des aliments – Favoriser : les aliments froids (moins odorants), les aliments “plaisirs” – Éviter : les aliments trop gras ou trop épicés, les aliments très odorants
Techniques alternatives	• Hypnose : aurait une efficacité dans la prévention des vomissements anticipatoires liés aux chimiothérapies chez l’enfant, pas d’étude chez les adultes • Relaxation : si anxiété associée • Acupuncture et acupression du point P6 (trois travers de doigts au dessus du poignet sur la face antérieure de l’avant bras) : aurait une efficacité sur les nausées et vomissements post opératoires ou liés aux chimiothérapies et sur les gastroparésies post chirurgicales

Traitements médicamenteux – en fonction de l’étiologie

Les posologies des molécules sont précisées dans les onglets correspondants ci-dessous.

Étiologie	Mécanismes	Caractéristiques	Traitements recommandés
– Gastroparésie – Troubles de la vidange gastrique	Activation des mécanorécepteurs digestifs	• Nausées intermittentes, soulagées par vomissements • Satiété précoce et sensation de pesanteur/ballonnements post prandiaux • Vomissements de faible volume	– Prokinétiques : Métoclopramide, dompéridone, érythromycine (hors AMM)
– Néoplasie/radiothérapie abdominale – Constipation – Douleur viscérale – Distension des voies biliaires	Activation des chémorécepteurs et mécanorécepteurs gastro-intestinaux		– Anti D2 : Métoclopramide, Halopéridol, Chlorpromazine – Anti 5HT3¹ – Inhibiteurs de la pompe à proton
– Occlusion	Activation des mécanorécepteurs digestifs	• Nausées intermittentes soulagées par vomissements • Crampes abdominales • Vomissements de grande abondance, bilieux ou alimentaire • Vomissements fécaloïdes si occlusion basse	– Corticoïdes – Anticholinergiques : Scopolamine – Analogues de la somatostatine – Inhibiteurs de la pompe à proton – Sétrons¹ en 2^è intention
– Chimiothérapie	– Stimulation CTZ² – Altération des muqueuses digestives induisant la libération de sérotonine (5HT3) – Anxiété		– Anti 5HT3¹ : Ondansetron – AntiD2 : Halopéridol en 1^er – Corticoïdes – Aprépitants¹ – Benzodiazépines si vomissements anticipatoires
– Radiothérapie	Libération de sérotonine (5HT3) par les cellules entérochromaffines intestinales		– Anti 5HT3¹ : Ondansetron, Granisetron
– Opioïdes	– Stimulation CTZ² – Mécanisme de gastroparésie et constipation – Stimulation vestibulaire		– Anti D2 : Métoclopramide, Halopéridol, Chlorpromazine – Anti 5HT3¹ – Antihistaminiques – Anticholinergiques
– Causes médicamenteuses (sauf opioïdes, chimio et radiothérapie) – Causes métaboliques	Stimulation CTZ²	• Nausées persistantes et non soulagées par les vomissements	– Anti D2 : Chlorpromazine, Halopéridol – Anti 5HT3¹ en 2^è intention
– Hypertension intracrânienne	Activation des mécanorécepteurs méningés	• Vomissements matinaux • Céphalées associées	– Corticoïdes – AntiH1 1^ère génération
– Vestibulaire	Stimulation du nerf vestibulaire	• Nausées augmentées par les mouvements	– AntiH1 1^ère génération – Anticholinergiques
– Anxiété (diagnostic d’élimination)			– Benzodiazépines

¹Médicaments sur ordonnance d’exception : avis spécialisé souhaitable
²CTZ = Zone gâchette chémoréceptrice ; zone située dans le tronc cérébral, en dehors de la barrière hémato‐encéphalique et donc exposée au sang et au liquide cérébrospinal. Elle reçoit des informations provenant des noyaux vestibulaires, des nerfs vagues et splanchniques mais aussi des stimuli transportés par le sang (médicaments, troubles métaboliques, toxines bactériennes…)

Antagonistes dopaminergiques (antiD2)

Indications : Pour nausées médicamenteuses (chimiothérapies, opiacés), métaboliques, toxiniques (sepsis, iléus)
Spécificités MÉTOCLOPRAMIDE et DOMPÉRIDONE : activité prokinétique associée. Intérêt dans le cas de stase gastrique, dysautonomie neurovégétative, iléus paralytique
Effets indésirables :
• Sédation, agitation
• Hypotension, allongement QT
• Dystonie, syndrome extrapyramidal, diminution seuil épileptogène
• Syndrome malin des neuroleptiques
• Précipitation de syndrome psychotique chez les patients âgés déments
• Neutropénie
Risque augmenté de rétention aiguë d’urine en cas d’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) et risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle (GAFA)
NB : de nombreux neuroleptiques ont une activité antiD2 (en particulier l’Olanzapine)

Molécule	Posologie et voie d’administration	Spécificités	Contre-indications	Interactions médicamenteuses
MÉTOCLOPRAMIDE (Primperan®, Prokinyl LP®)	• LI (PO, suppositoire, IM ou IV) : 10mg 3-4 fois/jour 30min avant repas et coucher ou toutes les 4-8h ; max 30mg/j • LP (PO) : 15mg 2/j • Adaptations : – diminuer de 50% si clairance 10-40ml/min – diminuer de 75% si clairance <10 ml/min – initier à la plus faible dose recommandée chez les sujets âgés – précautions si insuffisant rénal chronique, cardiaque, hépatique, Parkinson, diabète	• Dyskinésie tardive irréversible dépendant de la dose cumulée (attention si traitement >3 mois) • Peu efficace sur la motilité colique	• Occlusion digestive complète • Hémorragie digestive • Perforation digestive	Inefficace quand associé aux antimuscariniques (dont antihistaminiques)
DOMPÉRIDONE (Motilium®)	PO : 10-20mg/4-8h, avant les repas	Ne passe pas la barrière hémato encéphalique		Contre indiqué en association à la méthadone • Très nombreuses interactions et effets indésirables • Attention si co-prescription d’autres médicaments allongeant le QT
CHLORPROMAZINE (Largactil®) Hors AMM comme antiémétique	• PO : 5 à 50mg /8h (gouttes ou comprimés) • IM ou IV : 12,5 à 50mg /8h • En cas d’insuffisance hépatique et chez les patients âgés : utiliser la plus faible posologie à l’initiation	• Très sédatif • Sécheresse buccale		Association déconseillée avec la Méthadone
HALOPÉRIDOL (Haldol®)	• PO : 0,5 à 3mg/4-8h (en gouttes) • IM : 0,5-2mg /8h (fréquemment utilisé en SC dans le contexte de soins palliatifs, hors AMM)	• Particulièrement indiqué si nausées liées aux opiacés ou atteinte digestive néoplasique • Moins sédatif et hypotenseur • Plus à risque de syndrome extrapyramidal : à éviter si Parkinson	Contre-indiqué en IV : risque de trouble du rythme cardiaque	• Nombreuses interactions médicamenteuses : métabolisé par CYP3A4 et inhibe CYP2D6. • Association déconseillée avec la Méthadone
MÉTOPIMAZINE (Vogalène®, Vogalib®)	• PO : – lyophilisat (7.5mg) : 1 lyoc 2 à 4 fois par jour – gélule (15mg) : 1 à 2 gél par jour – Solution buvable (5mg/càc) : 1 à 2 càc par prise, 2 à 3 fois par jour • Rectal (5mg) : 1 à 2 suppositoires par prise, 2 à 3 fois par jour • IM ou IVL (10mg) : 1 ampoule 1 à 2 fois par jour

Anticholinergique : Scopolamine

Indication : occlusions carcinologiques, hypertension intracrânienne, nausées liées aux mouvements, radiothérapie cérébrale
Mode d’action : antispasmodique et antisécrétoire
Formes IV ou SC : BUTYLBROMURE DE SCOPOLAMINE 20 mg/ml (Scoburen®) :
• 40 à 80 mg en 2 à 4 prises par jour en IV ou SC
• Avis spécialisé souhaitable
Forme patch : SCOPOLAMINE (Scopoderm TTS®) 1 mg/72h : 1 à 4 patch/72h. Non remboursé
Effets indésirables : sécheresse des muqueuses, rétention aiguë d’urine, constipation, tachycardie, troubles de l’accommodation, effet central sédatif
Parfois effet paradoxal : agitation, hallucination, confusion
Ne pas associer aux prokinétiques car effet antispasmodique

Antihistaminiques de 1ère génération (anti-H1)

Hors AMM comme antiémétiques
Indications : hypertension intracrânienne, nausées liées aux mouvements, radiothérapie cérébrale
Formes d’HYDROXYZINE (Atarax®) : PO comprimés de 25mg sécables
Posologie : 25mg/4-6h (max 100mg/j)
Spécificité : Diminue les sécrétions muqueuses
À éviter si : patients âgés, glaucome à angle fermé, hypertrophie bénigne de prostate, HTA sévère, maladie cardiovasculaire, insuffisants respiratoires, insuffisants hépatiques, épileptiques
Effets indésirables :
• Neurologiques : sédation, syndrome extrapyramidal, vertiges, céphalées, diminution du seuil épileptogène
• Constipation, rétention aiguë d’urines
Allongement du QT
Confusion chez les patients atteints de démence

Benzodiazépines (BZD)

Préférer les BZD à demi vie courte. Potentialisent les autres traitements antiémétiques.
Indications : pour anxiété et vomissements anticipatoires liés aux chimiothérapies.
À utiliser seulement après avoir éliminé et traité une autre étiologie des nausées.
Formes PO en comprimés sécables :
• OXAZEPAM (Seresta®) : débuter à 10 mg 2 à 3 fois/jour ou à la demande selon la symptomatologie
• ALPRAZOLAM (Xanax®) : débuter par 0,25 mg 2 à 3 fois/jour ou à la demande selon la symptomatologie. À éviter chez les insuffisants hépatiques. NB : écrasable.
• LORAZEPAM (Temesta®) : 0,5-1 mg/6h (dont les métabolites sont inactifs)
Alternatives : formes PO en gouttes ( demi-vies plus longues) :
• PRAZEPAM (Lysanxia®) : 5 à 10 mg 2 à 3 fois/jour
• DIAZEPAM (Valium®) : 5 mg 1 à 3 fois/jour
À éviter en monothérapie (utilisation en association avec le traitement antiémétique). Efficacité à réévaluer rapidement.
Effets indésirables principaux : sédation, confusion, dépendance

Corticoïdes (CTC)

Formes :
• PO : PREDNISONE ou PREDNISOLONE (Cortancyl®, Solupred®) en comprimés, lyophilisats ou comprimés effervescents
• IV ou IM : DEXAMÉTHASONE (faible effet minéralocorticoïdes), ou alternative MÉTHYLPREDNISOLONE ( posologies : avis spécialisé)
Posologie formes PO selon l’indication :
• Nausées chroniques réfractaires aux autres antiémétiques : 0,5-0,7 mg/kg/j soit 25-50mg/j
• Chimiothérapies émétisantes (en association avec anti5HT3 (=sétrons) ou antiD2) : 0,5-0,7 mg/kg/j soit 25-50mg/j
• Occlusion digestive : 1-1,5mg/kg/j (avis spécialisé souhaitable)
• Hypertension intracrânienne : 1-1,5mg/kg/j (avis spécialisé souhaitable)
Précautions d’emploi :
• À prendre le matin
• Préférer en cure courte de 5-7 jours pour limiter les effets indésirables (hors cas d’occlusion ou hypertension intracrânienne terminale dans le contexte de soins palliatifs)
• Risque de déséquilibre chez les patients psychiatriques, diabétiques ou en périopératoire
Risque de sepsis, masque la fièvre
NB : si maintenu au long cours (ex : HTIC), s’assurer de l’absence d’un diabète cortico-induit avec surveillance glycémique quelques heures après la prise de la cortisone.

Inhibiteurs de pompe à protons (IPP)

Indications : occlusion, gastrite ou ulcère (avéré ou suspecté), vomissements répétés entraînant une dyspepsie
Formes PO :
• Gélules et comprimés :
PANTOPRAZOLE (Eupantol®, Inipomp®) 20 à 40 mg par jour
ESOMÉPRAZOLE (Inexium®) 20 à 80 mg par jour en 1 ou 2 prises
OMÉPRAZOLE (Mopral®) 10 à 40 mg par jour en 1 ou 2 prises
LANSOPRAZOLE (Lanzor®, Ogast) 15 à 60 mg par jour en 1 ou 2 prises
• Comprimés orodispersibles : LANSOPRAZOLE (Ogastoro®) 15 à 60 mg par jour en 1 ou 2 prises
Formes IV :
OMÉPRAZOLE ( SC possible) : 10 à 60 mg par jour
ESOMÉPRAZOLE, PANTOPRAZOLE : 20 à 80mg par jour
Effets indésirables principaux : céphalées, troubles digestifs, hyponatrémie, hypomagnésémie

Attention aux surprescriptions fréquentes.

Autres médicaments (sur avis spécialisé uniquement)

Antagonistes 5HT3 (Médicament d’exception)

Indication : surtout utilisé pour les vomissements liés aux chimiothérapies ou radiothérapies, plutôt en 2^ème ligne en soins palliatifs
Mode d’action : bloque l’action de la sérotonine sur le nerf vague
ONDANSETRON (Zophren®) :
• Formes : comprimé, lyophilisat, sirop, IVL
• Posologie : Débuter à 4mg/j puis 4-8mg 1 à 2 fois par jour. Maximum 32mg/j.
Maximum 8mg/j si insuffisance hépatique sévère
NB : Pas d’ajustement chez le patient âgé.
GRANISETRON (Kytril®) :
• Formes : comprimé, IV
• Posologie : 1mg 2 fois/j
PALONOSETRON (Aloxi®) :
• Forme : IV (forme PO en association avec nétupitant uniquement)
• Posologie : 0.25mg 1 fois par jour
Effets indésirables : constipation, céphalées, allongement du QT
Interactions médicamenteuses : potentialisé par les CORTICOÏDES
Diminue l’efficacité du TRAMADOL

Antagoniste NK1 : Aprépitant (Médicament d’exception)

APRÉPITANT (Emend®) :
• Forme : PO gélule
• Posologie : 125mg à J1 de la chimiothérapie puis 80mg/j pendant 2 jours
• Utilisation : en association avec sétrons et corticoïdes
Effet indésirable principal : constipation
Interaction médicamenteuse : Inducteur enzymatique interagissant notamment avec le Midazolam

Analogues de la somatostatine (Prescription hospitalière initiale)

Indication : prise en charge médicamenteuse des occlusions carcinologiques non résécables
Mode d’action : diminue les sécrétions intestinales et pancréatiques, diminue la motilité digestive, vasoconstricteur, augmente la réabsorption d’eau et d’électrolytes
OCTRÉOTIDE (Sandostatine®) :
• Forme : SC, IV
• Posologie : 600 à 1200µg par jour (discontinu en 3 injections par jour ou continu)
LANRÉOTIDE (Somatuline LP®) Hors AMM :
• Forme : IM
• Posologie : 1 injection 30mg par 28 jours
• Relais OCTRÉOTIDE : chevauchement de 6 jours (avis d’experts)
Effets indésirables : bradycardie, allongement du QT, douleurs abdominales, nausées, troubles du transit, lithiases biliaires, céphalée, hypothyroïdie

Annexe : Physiopathologie des nausées et vomissements

Voie afférente	Stimuli associés	Neurotransmetteurs impliqués
Zone gâchette chémoréceptrice (CTZ) (Située dans le tronc cérébral, hors de la barrière hémato-encéphalique)	• Médicaments • Troubles métaboliques • Toxines bactériennes • Radiothérapie	• Dopamine • Sérotonine (5HT3) • Substance P (NK1)
Système nerveux central	• Émotion, douleur • Sensoriels : vue, goût, odorat • Lésion cérébrale ou méningée	Absence de neurotransmetteur spécifique
Système vestibulaire	• Mouvement • Visuel • Infection • Opiacés • Lésion vestibulaire	• Acétylcholine • Histamine
Voies périphériques	• Étirement digestif ou biliaire • Lésion digestive • Pathologies génito-urinaires • Chimiothérapie ou radiothérapie abdominopelvienne • Toxines • Pathologie médiastinale, ORL, trachéobronchique	• Sérotonine • Dopamine

Sources

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Dernière mise à jour : 31/01/2024

Prise en charge des soins palliatifs en ambulatoire