Définition
  • La constipation est définie comme le ralentissement de la fréquence des selles, associé à des symptômes inconfortables :
    Sensation d’exonération incomplète
    Difficulté d’exonération
    Selles dures ou grumeleuses
    En faible quantité au regard des apports alimentaires.
  • Il s’agit d’un symptôme très fréquent en soins palliatifs qui nécessite toujours d’évaluer la gêne ressentie par le patient.

    Complications possibles :
  • Douleurs abdominales, nausées et vomissements, anorexie
  • Fécalome, occlusion
  • Fissures anales, hémorroïdes
  • Rétention aiguë d’urines
  • Confusion, agitation

Attention aux fausses diarrhées de constipation.

Traitement étiologique

Penser à rechercher les causes de la constipation, le plus souvent multifactorielles.

ÉtiologiesTraitements spécifiques
IATROGÈNES
– Opiacés +++ (opioïdes forts, tramadol, codéine)
– Anticholinergiques (scopolamine, hydroxyzine, antidépresseurs tricycliques)
– Sétrons		– Constipation sous opiacés (cf. paragraphe spécifique en fin de document)
– Réévaluation de la balance bénéfice/risque des médicaments
ENVIRONNEMENT DÉFAVORABLE– Intimité
– Accessibilité des toilettes
– Adaptation du WC : réhausseur, marche-pied
– Alitement, bassin, change
DÉSHYDRATATION– Encourager une hydratation per os suffisante
MODIFICATIONS ALIMENTAIRES– Alimentation riche en fibre (sauf si subocclusion ou difficultés d’hydratation)
– Café, jus de fruits
ATTEINTE DIGESTIVE/OBSTACLE MÉCANIQUE
– Tumeur
– Sténose
– Carcinose péritonéale
– Adhérences		– Levée de l’obstacle à discuter (chirurgie)
– Traitement médical du syndrome occlusif (l’occlusion fera l’objet d’une page spécifique)
ATTEINTE NEUROVÉGÉTATIVE
– Tumeur cérébrale
– Diabète
– Maladie de Parkinson		– Prise en charge étiologique si possible
DÉSÉQUILIBRE MÉTABOLIQUE
– Hypercalcémie
– Hyperkaliémie (peu souvent symptomatique)		– Correction de l’hypercalcémie (traitement étiologique si possible. Biphosphonates et/ou hyperhydratation si menaçante)
– Correction d’éventuels autres troubles ioniques
DOULEURS DONT DOULEURS À L’ÉXONÉRATION
– Hémorroïdes, Fissure anale		– Antalgiques locaux
– Antalgiques adaptés
INACTIVITÉ– Proposer au patient de se mobiliser s’il en a les capacités (pas de preuve mais bénéfice probable sur le bien-être général)
– En cas d’alitement : massage du cadre colique
Approches non médicamenteuses
  • Écouter, informer et rassurer le patient et son entourage (attention, présence…) : même sans prise alimentaire le transit perdure. Demander au patient sa fréquence habituelle de selles.
  • Surveiller l’état cutané du siège et la présence éventuelle d’hémorroïdes ou de fissures anales.
  • Adapter l’alimentation : favoriser, tout en privilégiant l’alimentation plaisir, les aliments riches en fibres (fruits et légumes secs ou cuits, pain et céréales complets) et comprenant suffisamment de matières grasses. Penser aux produits laitiers (le lactose stimule le transit). Si l’alimentation du patient est insuffisante, proposer des compléments nutritionnels enrichis en fibres.
    NB : L’aide d’un.e diététicien.ne habitué.e à ces questions peut être intéressante (via les équipes ressources de soins palliatifs par exemple).
  • Proposer une hydratation suffisante (500ml/j en moyenne) selon les possibilités et les goûts. Une eau riche en minéraux (particulièrement en magnésium) peut être proposée (ex : Hépar®). Le café, qui stimule le réflexe gastro-colique, peut être proposé.
  • Favoriser l’activité physique, la verticalisation et la mise au fauteuil dans la mesure du possible (pas de preuve de l’intérêt de l’exercice physique sur la constipation, mais bénéfice probable sur le bien-être général).
  • Favoriser l’intimité et un environnement favorable à l’exonération : habitudes du patient, horaires… WC adaptés et permettant une position confortable et adaptée à l’exonération, si le patient est en capacité de s’y rendre : marche-pied, rehausseur de WC…
  • Massages du cadre colique (dans le sens des aiguilles d’une montre).
Traitements médicamenteux
Généralités
  • But du traitement laxatif : obtenir un « confort digestif » avec un transit régulier, quelle que soit la fréquence des selles.
  • Mécanisme d’action (variable) : modification de la consistance des selles (laxatifs de lest ou osmotiques), augmentation de la motricité intestinale (laxatifs stimulants), ou facilitation de l’émission (laxatifs lubrifiants).
  • Posologie : propre à chaque patient, adaptée progressivement, en surveillant l’apparition d’éventuels effets secondaires (flatulences, crampes abdominales).
  • Privilégier les laxatifs oraux.
  • Adapter les laxatifs en fonction de la capacité du patient à les prendre.
    Exemple : en cas de fausses routes importantes, nécessitant le recours à une hydratation épaissie, le macrogol n’est pas possible car il liquéfie l’épaississant.
  • Fréquence : Nécessité d’une prise régulière du laxatif à adapter toutes les 72 heures en fonction de l’efficacité et de la tolérance (distension, flatulence…).
  • Surveillance de l’efficacité du traitement : à intensifier lorsque le retard de selles s’allonge (évaluation quotidienne au-delà de 3 jours sans selles)
  • Traitement laxatif systématique si prescription d’opioïdes.
  • Vérifier qu’il n’y ait pas d’occlusion (l’occlusion fera l’objet d’une page spécifique).
1ère intention
  • Traitement laxatif régulier à instaurer en complément des règles hygiéno-diététiques si celles-ci ne suffisent pas.
  • Bien s’assurer de la prise médicamenteuse.
  • Réévaluer régulièrement la tolérance et les effets secondaires.
  • En soins palliatifs, l’utilisation d’un laxatif osmotique est préconisée.
Laxatif osmotique
  • Exemple : MACROGOL (ex. Forlax®) 1 à 2 sachets en une prise le matin, avec au minimum 50mL d’eau.
  • Délai d’action : 24 à 48h
  • Effets secondaires fréquents : diarrhées, nausées, crampes abdominales, flatulences, coliques, goût amer, éruption cutanée
  • NB : Le MACROGOL a une efficacité supérieure au LACTULOSE (ex. Duphalac®).
    Le SORBITOL (Hépargitol®) peut être moins écœurant que le lactulose.
Laxatif par voie rectale
  • En 1ère intention : UNIQUEMENT si constipation TERMINALE (difficultés d’exonération + selles dans le rectum, constipation neurogène).
  • Exemple : EDUCTYL® 1 suppositoire quelques dizaines de minutes avant le moment choisi pour l’exonération.
  • Délai d’action : 15 à 60 minutes.
  • Effets secondaires fréquents : irritation locale, douleurs abdominales.
  • Contre-indications (relatives) : poussée hémorroïdaire, fissure anale, rectocolite hémorragique.
  • NB : Pour des constipations neurogènes, il est utile d’associer un biofeedback pour majorer l’efficacité du laxatif. Le biofeedback consiste en une rééducation proprioceptive du périnée à l’aide de manométrie ou électromyographie, assurée par un kinésithérapeute ou une sage-femme. Cela s’apparente à la rééducation périnéale avec sonde, pratiquée dans l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. La sonde est alors placée en position anale et non vaginale.
2ème intention (présence d’inconfort et 3ème jour sans selles malgré l’initiation d’un traitement)
  • Réévaluer la prise du traitement
  • Augmenter la posologie du traitement laxatif de 1ère intention si possible
  • Se poser la question de changer de laxatif ou d’associer deux laxatifs de mécanismes d’action différents ou d’associer un traitement rectal.
Laxatifs lubrifiants
  • Exemple : PARAFFINE LIQUIDE (ex. Lansoyl®) 1 à 3 récipients unidose/j à distance des repas, et minimum 2h avant le coucher.
  • Délai d’action : 6 à 8h.
  • Effets secondaires fréquents : suintement anal, irritation ou réduction de l’absorption de certaines vitamines (A, D, E, K) en cas d’utilisation prolongée.
  • Contre-indications : troubles de la déglutition et de la motricité oeso-gastrique (risque de pneumopathie lipoïde).
  • NB : Ils interagissent avec l’absorption des autres médicaments et des nutriments.
Laxatifs de lest
  • Exemple : ISPAGHUL (ex. Psylia®) 1 sachet 1 à 3 fois par jour après les principaux repas.
  • Délai d’action : initialement de 24 à 72h, puis de 8 à 24h.
  • Effets secondaires fréquents : temps de transit augmenté, ballonnements, douleurs abdominales, risque d’occlusion.
  • Contre-indication : sténose intestinale, fécalome, colite inflammatoire.
  • NB : Il nécessite un apport d’eau supplémentaire.
    Le risque d’occlusion est à ne pas négliger chez des patients déjà fragiles.
Laxatifs stimulants
  • Exemple : BISACODYL (ex. Dulcolax®) 5mg 1 à 2 cp/j le soir ou le matin à jeun, à distance des médicaments réduisant l’acidité du tractus gastro-intestinal.
  • Délai d’action : 6 à 12h.
  • Effets secondaires fréquents : diarrhée aqueuse, crampes abdominales, troubles électrolytiques, dermatite.
  • NB : Ils peuvent être utilisés si le patient n’a pas eu de selles pendant plusieurs
    jours.
    Ils peuvent entraîner une dépendance s’ils sont utilisés sur le long cours.
Laxatifs par voie rectale
  • En association avec un laxatif per os.
  • À privilégier si apparition d’une constipation terminale : difficultés d’exonération + selles dans le rectum, constipation neurogène.
  • Exemple : EDUCTYL® 1 suppositoire quelques dizaines de minutes avant le moment choisi pour l’exonération.
  • Délai d’action : 15 à 60 minutes.
  • Effets secondaires fréquents : irritation locale, douleur abdominale.
  • Contre-indications (relatives) : poussée hémorroïdaire, fissure anale, rectocolite hémorragique
  • NB : Pour des constipations neurogènes, il est utile d’associer un biofeedback pour majorer l’efficacité du laxatif. Le biofeedback consiste en une rééducation proprioceptive du périnée à l’aide de manométrie ou électromyographie, assurée par un kinésithérapeute ou une sage-femme. Cela s’apparente à la rééducation périnéale avec sonde, pratiquée dans l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. La sonde est alors placée en position anale et non vaginale.
3ème intention (4ème jour sans selles avec mauvaise tolérance et inefficacité du traitement de 2ème intention)
  • Poursuite du traitement laxatif, avec éventuellement majoration des doses ou changement de type de laxatif ou combinaison de 2 laxatifs.
  • Lavement rectal sur canule rectale :
    SORBITOL CITRATE + LAURILSUFOACÉTATE DE SODIUM (Microlax®)
    Délai d’action : 5 à 20 minutes.
    Effets secondaires fréquents : douleurs abdominales, inconfort anorectal, selles liquides.
    OU
    DIHYDROGÉNOPHOSPHATE DE SODIUM + HYDROGÉNOPHOSPHATE DE SODIUM (Normacol®)
    Délai d’action : 5 à 20 minutes.
    Effets secondaires fréquents : irritations locales.

Si les douleurs sont insupportables, il est possible de réaliser les lavements sous antalgiques voire sous sédation procédurale. (cf. Sédation proportionnée)

4ème intention (absence de reprise du transit après 48h)

GRAND LAVEMENT associant 500cc d’eau tiède + ¼ de flacon de paraffine + Normacol® : à mélanger dans une poche à lavement

OU

PRÉPARATION POUR INVESTIGATION COLIQUE PER OS (hors AMM)

  • Solutions à base de PolyÉthylène Glycol (PEG), standard ou par faible volume.
  • Standard : Colopeg® 250ml toutes les 10 minutes, jusqu’à retour du transit. 4L maximum, avec pause d’une à douze heures entre les 2 premiers et les 2 derniers litres.
    NB : Les solutions sans addition de phosphate peuvent être mieux tolérées au niveau du goût et de l’odeur (Exemple : Nulytely®)
  • Par faible volume : Moviprep® 1L à boire en une à deux heures, à renouveler une fois si nécessaire (2L maximum).
  • Contre-indications : vomissements, troubles de la déglutition avec fausses-routes, intolérance au PEG, insuffisance rénale avec dialyse, insuffisance cardiaque congestive.
    OU
  • Produits à base de Picosulfate de Sodium et de Citrate de Magnésium (PSCM)
  • Condition : Hydratation concomittante de 1,5-2L d’eau nécessaire après chaque prise (250 à 400ml par heure).
  • Exemple : Citrafleet® 1 sachet dans 150ml d’eau, à renouveler minimum 5h après si nécessaire.
  • Contre-indications : insuffisance cardiaque congestive, ulcère gastrique, ascite, déshydratation, rhabdomyolyse, troubles rénaux graves, hypermagnésémie, prise de certains médicaments (diurétique, corticoïdes, digoxine, AINS, antidépresseurs tricycliques ou ISRS, neuroleptiques de la schizophrénie, lithium, carbamazépine).
    Les produits à base de Phosphate de Sodium (NaP) doivent être évités chez les patients fragiles (exemple : Colokit®).
    Les préparations coliques n’ont pas d’indication dans le traitement de la constipation, elles sont utilisées hors AMM sur des bases empiriques.

À REPRODUIRE TOUTES LES 48 HEURES en cas d’inconfort et en l’absence de reprise du transit.

Si les douleurs sont insupportables, il est possible de réaliser les lavements sous antalgiques voire sous sédation procédurale. (cf. Sédation proportionnée)

Cas particuliers
Réponse insuffisante chez les patients sous opioïdes

Ne pas baisser l’opioïde pour résoudre la constipation, risque de reprise des douleurs.

  • En cas de constipation persistante malgré un traitement symptomatique chez des patients sous opioïdes, il peut être intéressant de discuter le changement d’opioïde : changement de molécule et/ou de voie. (Cf. Rotation des opioïdes)
  • En cas d’échec, certains médicaments spécifiques de la constipation sous opioïdes peuvent être utilisés.
    Le choix de la molécule nécessitant des compétences spécifiques en soins palliatifs, il est nécessaire d’en discuter l’indication avec une équipe ressource de soins palliatifs avant l’introduction.
Antagonistes des récepteurs μ-opioïdes (per os) : NALOXÉGOL (Moventig®)

Lors de l’instauration du traitement par le NALOXÉGOL, il est recommandé d’arrêter tous les traitements laxatifs d’entretien en cours jusqu’à obtention de l’effet clinique du NALOXÉGOL.

  • Posologie : 1 cp de 25 mg 1 fois/jour, à jeun, au moins 30 minutes avant le premier repas de la journée ou 2 heures après le premier repas de la journée.
  • Si insuffisance modérée ou sévère (DFG<60ml/min) : Commencer à 12,5mg puis possibilité de passer à 25mg secondairement.
  • Effets secondaires : Risque de perforation intestinale, douleurs abdominales, flatulences.
    Risque de syndrome de sevrage aux opioïdes si altération de la barrière hémato-encéphalique.
Antagoniste morphinique périphérique (sous-cutané) : MÉTHYLNALTREXONE (Relistor®)
  • Posologie initiale : 1 ampoule de 12 mg 1 fois/jour en sous-cutané.
    Répéter 1 fois/jour jusqu’à l’obtention de selles, au maximum trois jours consécutifs.
  • Arrêt du traitement : au 3ème jour si pas de selles.
  • Si réponse : Traitement d’entretien avec 1 ampoule de 12 mg tous les 2 à 3 jours par voie SC.
  • En cas d’insuffisance rénale sévère (DFG<30ml/min) : réduire la dose de 50 % .
  • Délai d’action : habituellement court (<4 heures)
  • Effets indésirables : Coliques, flatulences, nausées.
  • Contre-indications : Obstruction intestinale, carcinose péritonéale ou cancer du tube digestif.
Péristaltogène : NÉOSTIGMINE (Prostigmine®, Mestinon®) per os ou sous-cutané
  • Posologie : ½ à 1 ampoule deux fois par jour per os ou par voie sous-cutanés.
  • Effets indésirables : Torsade de pointe, asthme, symptômes digestifs.
  • Contre-indications : Obstacle organique, asthme, maladie de Parkinson.
Préventif : association OXYCODONE + NALOXONE (Oxsynia®)
  • Permet de prévenir la constipation induite par les opioïdes.
  • Posologie : équivalente à celle de l’OXYCODONE LP, Cf Douleur nociceptive.
Prise en charge du fécalome
1ère intention
  • LAVEMENT PHOSPHATÉ de 130 mL (type Normacol®)
  • Posologie : 1 dose entière (une seconde dose peut être administrée le lendemain si l’effet reste incomplet).
  • Mode d’administration (par le patient, l’IDE ou le médecin) : Introduire la canule avec précaution et presser le flacon jusqu’à ce qu’il soit vide ou à moitié vide. Retirer la canule et rester allongé jusqu’à l’apparition de l’effet
  • Délai d’action : 2 à 3 minutes en général.
2ème intention
  • Extraction manuelle
  • Modalités : par l’IDE ou le médecin, sous analgésie et si besoin sédation (cf Sédation proportionnée).
Si fécalome situé au-dessus du rectum et inaccessible à une extraction manuelle :
  • Solution orale de MACROGOL + ÉLECTROLYTES (Exemple : Movicol®).
  • Posologie : 4 sachets dilués dans 500 ml d’eau à boire en 2 heures, 2 fois par jour.
    À répéter pendant 2 à 3 jours si nécessaire.
  • Contre-indications : Insuffisance cardiaque aiguë, syndrome occlusif.

Les préparations coliques n’ont pas d’indication dans le traitement de la constipation, elles sont utilisées hors AMM sur des bases empiriques.

ANNEXE : Tableau de synthèse des laxatifs
Laxatif Exemples Mécanisme d’action Effets secondaires fréquents Points d’attention
VOIE ORALE
Osmotique Macrogol (Forlax®),
Lactulose (Duphalac®),
Sorbitol (Hepargitol®),
Macrogol + Électrolytes (Movicol®)		 Ramollit les selles par appel d’eau dans les intestins et favorise le péristaltisme par distension mécanique. – Diarrhées, nausées, crampes abdominales, flatulences, coliques
– Goût amer
– Éruption cutanée		 – Le liquide oral peut avoir un goût désagréable.
– Le sorbitol peut être moins écœurant que le lactulose.
– Le Movicol® a une indication dans la prise en charge du fécalome haut situé.
De lest (= mucilage) Psyllium, Ispaghul (Spagulax®, Psylia®) Augmente la masse fécale et liquide retenu dans la lumière intestinale. Permet d’avoir des selles plus molles. – Temps de transit augmenté
– Ballonnements, douleurs abdominales
– Risque d’occlusion		 – Attention chez les patients avec altération de l’état général car nécessite un apport d’eau supplémentaire
Lubrifiant Paraffine liquide (Lansoyl®) Facilite l’émission des selles à l’aide de corps “gras”.
Ramollit les selles.		 – Suintement anal
– Irritation et réduction de l’absorption de certaines vitamines (A, D, E, K) en cas d’utilisation prolongée
– Risque de pneumonie lipoïde en cas de fausse route		 – Interagit avec l’absorption des autres médicaments et des nutriments
Stimulant Bisacodyl (Dulcolax®) Modifie la perméabilité des muqueuses intestinales et réduit l’absorption de l’eau de l’intestin. Augmente la motilité intestinale grâce à la stimulation directe des terminaisons nerveuses de la muqueuse colique. – Diarrhées aqueuses
– Crampes abdominales
– Troubles électrolytiques
– Dermatite		 – Peut entraîner une dépendance si utilisé sur le long cours.
Péristaltogène Pyridostigmine (Mestinon®) Inhibe les cholinestérases (Parasympathomimétique).
Augmente l’intensité et le rythme des contractions des fibres musculaires lisses		 – Crampes abdominales, diarrhées, vomissements, nausées, flatulences
– Hypersalivation, augmentation des sécrétions bronchiques et lacrymales
– Myosis
– Incontinence urinaire. 
Effets nicotiniques : crampes musculaires, fasciculations et contractions musculaires.

Contre-indications :
– obstacle organique
– asthme
– maladie de Parkinson
Précaution d’emploi :
– affection pulmonaire chronique
– bradycardie
– troubles du rythme cardiaque
– reflux gastro-œsophagien
– hypertension et glaucome et/ou traitement par des médicaments b-bloquants
Interaction médicamenteuse notamment avec les bradycardisants.
Antagoniste du récepteur opioïde périphérique Naloxégol (Moventig®) Limite les effets des opioïdes sur le tractus gastro-intestinal tout en préservant l’effet antalgique d’action centrale – Risque de perforation intestinale.
– Douleurs abdominales, flatulences
– Rarement : syndrome de sevrage aux opioïdes si la barrière hématoencéphalique est altérée		 Utilisation : Arrêter tous les traitements laxatifs d’entretien en cours jusqu’à obtention de l’effet clinique du naloxégol.
Intégrité de la barrière hémato-encéphalique : Importance majeure pour minimiser le passage du naloxégol dans le SNC.
Ex d’altérations : tumeurs cérébrales primitives, métastases ou autres pathologies inflammatoires au niveau du SNC, sclérose en plaques active, maladie d’Alzheimer à un stade avancé, etc.
VOIE RECTALE
Par voie rectale (de contact) Eductyl®, Microlax®, Normacol® Provoque l’expulsion des selles par contraction du rectum. – Irritation locale
– Douleurs abdominales		  
INJECTABLE (spécifiques de la constipation induite par les opioïdes)
Antagoniste morphinique Methylnaltrexone (Relistor®) Bloque les récepteurs opioïdes-μ périphériques gastro-intestinaux responsables de la constipation, en épargnant l’effort antalgique central des morphiniques. – Douleurs abdominales
– Flatulences
– Nausées		 Contre indication : obstruction du tractus gastrointestinal
Péristaltogène Néostigmine (Prostigmine®) Cf. péristaltogène per os
PRÉPARATIONS POUR INVESTIGATION COLIQUE, PER OS (hors AMM pour la constipation)
Osmotique

PolyÉthylène Glycol (PEG) (Colopeg®)

 Cf. osmotique per os

– Nausées, vomissements, flatulences, diarrhées
– Douleurs abdominales, distensions abdominales

 Contre-indications :
– Vomissements, troubles de la déglutition avec fausses-routes
– Insuffisance rénale avec dialyse
– Insuffisance cardiaque congestive
Solutions sans phosphate : goût parfois mieux toléré
Solutions par faible volume possible

Phosphate de Sodium (NaP) (Colokit®)

 – Étourdissements, céphalées
– Diarrhées, douleurs abdominales, distension abdominale, vomissements
– Frissons, asthénie, douleurs thoraciques

Contre-indications :
– > 75 ans
– DFG< 30 ml/min
– Insuffisance hépatique
– Insuffisance cardiaque
congestive
– Hyperparathyroïdie
– Maladie colique inflammatoire
À éviter chez les patients fragiles

  
Osmotique + stimulant Picosulfate de Sodium et de Citrate de Magnésium (PSCM) (Citrafleet®) Cf. osmotique et stimulant per os – Céphalées, troubles du sommeil
– Douleurs abdominales,  sécheresse buccale, nausée, météorisme, gêne anale, proctalgie
– Soif, fatigue
– Hyponatrémie, hypokaliémie

Contre-indications :
– Insuffisance cardiaque congestive
– Ulcère gastrique
– Ascite,
– Déshydratation
– Rhabdomyolyse
– Troubles rénaux graves, hypermagnésémie
– Prise de certains médicaments
Hydratation concomittante de 1,5 à 2L nécessaire après chaque prise
Sources
Général
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  3. Modalités de la prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. ANAES. Déc. 2002
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Constipation sous opioïdes
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Dernière mise à jour : 26/02/2023