Définitions
Qu’est-ce que la sédation?
  • La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience.
  • Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation, ont pu lui être proposés, sans obtenir le soulagement escompté.
  • La sédation peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue.
  • La sédation est mise en œuvre soit pendant la prise en charge palliative de la maladie, soit en phase terminale, dans un contexte d’urgence (hémorragie massive, asphyxie, détresse respiratoire, etc.) ou pour répondre à la souffrance réfractaire du patient.
Les différents types de sédation en fin de vie

Les différents types de sédation ont été caractérisées de manière précise par la typologie SEDAPALL développée par la SFAP.

Proportionnée
  • La sédation dite « proportionnée » à l’intensité des symptômes peut permettre au patient de garder une vie relationnelle.
  • Elle peut être transitoire, intermittente, potentiellement réversible.
  • Le médecin se doit de la proposer au patient en phase avancée ou terminale pour répondre à une souffrance réfractaire.
Transitoire (réversible)
  • La sédation transitoire concerne principalement :
    Une sédation de très courte durée pour des soins ou des actes entraînant une souffrance réfractaire.
    Une sédation nocturne pour les insomnies réfractaires.
De durée indéterminée (potentiellement réversible)
  • La sédation de durée indéterminée concerne principalement les situations d’urgence palliative anticipées (détresse asphyxique, hémorragique, agitation terminale…).
Profonde et continue
  • La sédation profonde et continue (SPCMD) correspond à une suspension de la conscience poursuivie jusqu’au décès.
  • Ses conditions de mise en oeuvre sont détaillées par la suite.

Souffrance réfractaire

Une souffrance est dite réfractaire si tous les moyens thérapeutiques et d’accompagnements disponibles et adaptés ont été proposés et/ou mis en œuvre :
sans obtenir le soulagement escompté par le patient
ou qu’ils entraînent des effets indésirables inacceptables
ou que leurs effets thérapeutiques ne sont pas susceptibles d’agir dans un délai acceptable pour le patient.

NB : le patient est le seul à pouvoir apprécier le caractère insupportable de sa souffrance.

Phase palliative (définition SFAP)

La phase palliative implique qu’il n’y a plus de perspective thérapeutique de guérison. Mais la phase palliative ne signifie pas pour autant l’arrêt des traitements ou l’imminence de la mort.
Elle peut se diviser en 3 grandes étapes :

  • Une phase palliative active : L’objectif est de tenter de garantir au patient une survie la plus longue possible en ralentissant l’évolution de la maladie tout en s’attachant au maintien de la meilleure qualité de vie possible.
    Lors de cette phase, le patient peut bénéficier de traitements oncologiques spécifiques (chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie…), de l’intervention d’équipe de soins de supports ou de soins palliatifs.
  • Une phase palliative symptomatique : Lors de cette phase, la quantité de vie n’est plus systématiquement privilégiée. L’objectif est d’abord le maintien ou l’amélioration de la qualité de vie en contrôlant au mieux les symptômes.
  • Une phase terminale : Cf ci-dessous.
Phase terminale (définition SFAP)

La phase terminale, qui conduit au décès, est souvent annoncée par des signes dits annonciateurs non spécifiques : troubles neuropsychiques, angoisse de mort, modification des téguments…
La phase terminale est définie par l’apparition d’une défaillance d’une ou de plusieurs fonctions vitales.

Elle est divisée en 4 étapes :

  • Une phase pré-agonique
  • Une phase agonique
  • La mort cérébrale
  • Puis la mort.
  • La phase pré-agonique comporte :
    Une défaillance des fonctions neurologiques : somnolence, fluctuation de la conscience, syndrome confusionnel avec hallucinations ou agitation, diminution du tonus musculaire, troubles du carrefour oro-pharyngé…
    Une défaillance des fonctions respiratoires : polypnée, respiration de Cheyne-Stockes, cyanose des extrémités et péribuccale…
    Une défaillance des fonctions cardio-circulatoires : une tachycardie, pouls filant, signes d’hypoperfusions périphériques cutanées (marbrures, cyanose), fluctuation tensionnelle avec d’abord hypertension (liée à l’hypercapnie de la polypnée) puis hypotension, signes d’hypoperfusions viscéraux (par exemple diarrhées profuses sur l’hypoperfusion mésentérique ou oligurie sur hypo perfusion rénale).

  • Le passage entre phase pré-agonique et agonique est marqué par la disparition du réflexe cornéen, dernier réflexe neuro-végétatif du tronc cérébral. Ce passage marque une transition entre un état de défaillance des fonctions vitales réversible à non réversible.

  • La phase agonique :
    Le patient est comateux, il n’y a plus de mouvement volontaire, la respiration est automatique entrecoupée de pauses respiratoires de plus en plus longues.
    Des mouvements plutôt de type myocloniques peuvent être observés traduisant les défaillances biologiques sous-jacentes : hyperkaliémie, hypercalcémie, acidose métabolique témoins de l’hypoxie cellulaire.
    Cette phase agonique s’accompagne de manifestations végétatives à l’origine d’une hypersécrétion physiologique pouvant se traduire par de l’encombrement bronchique, voire des râles ou des sécrétions lacrymales réflexes.

  • La phase agonique conduit à la mort cérébrale puis au décès du patient.

Dans quelles situations ?
  • Soulager une souffrance réfractaire. (cf. définitions)
  • Situation de détresse vitale (syndrome d’asphyxie, hémorragie grave…) nécessitant un soulagement urgent. Penser à élaborer un protocole ou des prescriptions anticipées.

    Différences par rapport à une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD) :
    Le niveau de sédation s’adapte au degré de soulagement du symptôme.
    La sédation proportionnée reste réversible si elle n’est plus nécessaire au soulagement.
    (Cf. définitions)
Comment ?

La sédation proportionnée doit être adaptée au(x) symptôme(s) que l’on souhaite soulager en terme de
profondeur : légère (score de Richmond à -2 ou -3) ou profonde (score de Richmond à -4)
et de durée : transitoire ou continue.

Différences par rapport à une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD) :
Le niveau de sédation s’adapte au degré de soulagement du symptôme.
La sédation proportionnée reste réversible si elle n’est plus nécessaire au soulagement.
(Cf. définitions)

La réalisation d’une sédation proportionnée en situation palliative n’est recommandée qu’après mise en oeuvre de l’ensemble des bonnes pratiques de contrôle des symptômes.
La HAS recommande de s’appuyer sur une équipe, ou un médecin, compétent en soins palliatifs.

Médicaments de la sédation

Les opioïdes seuls ne doivent pas être utilisés pour induire une sédation.
Ils seront poursuivis ou renforcés pour contrôler les douleurs et les dyspnées. Cf. Traitements associés.

1ère intention : Midazolam
  • Le médicament le plus utilisé est le midazolam. Il est utilisable quels que soient l’âge et le lieu, à l’hôpital, à domicile ou en EHPAD.
  • Il a plusieurs inconvénients : la dose d’entretien est difficile à prévoir, la tolérance lors de l’usage prolongé oblige à augmenter les doses, des réveils intempestifs dus à des fluctuations d’effet, une résistance est possible.
  • Le médecin prescrit le midazolam en précisant : « dans le cadre d’une prise en charge palliative ».
  • Stockage dans un lieu sécurisé nécessaire, presription sur ordonnance sécurisée pour une durée de 28 jours maximum et délivrance fractionnée par période de 7jours.
  • Recours temporaire à d’autres benzodiazépines (diazepam, clonazepam) possible en cas de difficultés d’approvisionnement du midazolam.
    Le relais du midazolam par une autre benzodiazépine et l’association de plusieurs benzodiazépines ne sont pas recommandés par la HAS.

  • Diluer 5mg de Midazolam dans 10ml de NaCl 0,9%, pour obtenir une seringue de 10ml à la concentration de Midazolam de 0,5mg/ml.
Hors contexte d’urgence
Par voie IV
Avec dose de charge (à préférer si possible)
  • Posologie initiale : 0,5 à 1 mg en 30 secondes à renouveler toutes les 2 à 3 minutes jusqu’à obtenir le degré de soulagement souhaité.
  • Chez le sujet très âgé, en insuffisance d’organe, en déshydratation ou en dénutrition sévère, la HAS recommande de débuter à 0,5 mg, et le délai entre 2 administrations peut être allongé jusqu’à 5 minutes.
  • La dose totale nécessaire pour induire la sédation est notée dans le dossier.
  • Dose d’entretien horaire : (si nécessaire) égale à 50 % de la dose qui a été nécessaire pour obtenir un soulagement.
    Doses intercurrentes : (anticiper leur prescription) égale à la dose reçue en 1h, toutes les 2-3 minutes en IV.
Sans dose de charge
  • Mise en place d’une dose de 0,5 à 1 mg/h (dose à réduire chez le sujet âgé ou fragilisé).
  • Adaptation : augmentation par paliers de 1 mg/h toutes les 30 minutes jusqu’à obtenir le soulagement du patient.
  • Dose d’entretien horaire : (si nécessaire) égale à 50 % de la dose qui a été nécessaire pour obtenir un soulagement.
    Doses intercurrentes : (anticiper leur prescription) égale à la dose reçue en 1h, toutes les 2-3 minutes en IV.
Par voie SC
Avec dose de charge (à préférer si possible)
  • Posologie initiale : 0,05 à 0,1 mg/kg toutes les 20 à 30 minutes jusqu’à obtenir le degré de soulagement souhaité.
  • Dose d’entretien horaire : égale de 50 % à 100% de la dose de charge qui a permis le soulagement.
    Doses intercurrentes : (anticiper leur prescription) égale à la dose reçue en 1h, toutes les 20-30 minutes en SC.

Sans dose de charge
  • Mise en place d’une dose de 0,5 à 1 mg/h (dose à réduire chez le sujet âgé ou fragilisé).
  • Adaptation : augmentation par paliers de 1 mg/h toutes les 30 minutes jusqu’à obtenir le soulagement du patient.
  • Dose d’entretien horaire : (si nécessaire) égale à 50 % de la dose qui a été nécessaire pour obtenir un soulagement.
    Doses intercurrentes : (anticiper leur prescription) égale à la dose reçue en 1h, toutes les 20-30 minutes en SC.
Adaptation des doses
  • Doses intercurrentes : (anticiper leur prescription) égale à la dose reçue en 1h, toutes les 2-3 minutes en IV, toutes les 20-30 minutes en SC.
  • La dose d’entretien devra être réadaptée régulièrement, proportionnellement au besoin de soulagement et au nombre de doses de secours nécessaires.
En situation de détresse nécessitant un soulagement urgent
  • Dose de charge : 2 à 5 mg en IV ou en IM (si voie IV non disponible).
  • Association synchrone avec un opioïde possible, notamment en cas de douleur ou de détresse respiratoire associée.
  • Dose d’entretien : cf « hors urgence », par voie IV si disponible, ou SC sinon.
    La HAS recommande de prendre l’avis d’un médecin expérimenté dans les pratiques sédatives dans ces situations.
Benzodiazépines à 1/2 vie longue (si Midazolam non disponible)
  • Elles peuvent être envisagées. Elles sont proposées par la HAS en cas de difficultés d’approvisionnement du Midazolam.
  • Diazépam (Valium®), Clonazépam* (Rivotril®) et Clorazépate (Tranxène®), sont disponibles en France.

    * Prescription initiale réservée aux pédiatres ou neurologues.
Voie IV disponible
  • Diazépam (Valium®) : 5 mg en IV lente pour l’induction, renouvelable une fois après 15 minutes
  • Clonazépam* (Rivotril®) : 0,5 mg en IV, renouvelable une fois après 15 minutes
  • Posologies à diminuer de moitié chez les patients à risque (âgés, insuffisants hépatiques et rénaux, cachectiques).
  • Posologies pouvant être doublées en cas de situation de détresse nécessitant un soulagement urgent.

    * Prescription initiale réservée aux pédiatres ou neurologues.
En l’absence de voie IV
  • Diazépam (Valium®) : 5 mg en intrarectal pour l’induction, renouvelable une fois après 15 minutes
  • Clonazépam* (Rivotril®) : 1 mg en SC, renouvelable une fois après 30 minutes
  • Posologies à diminuer de moitié chez les patients à risque (âgés, insuffisants hépatiques et rénaux, cachectiques).
  • Posologies pouvant être doublées en cas de situation de détresse nécessitant un soulagement urgent.
    * Prescription initiale réservée aux pédiatres ou neurologues.
2ème intention : Ajouter un neuroleptiques sédatif
  • Les neuroleptiques sédatifs (chlorpromazine, lévomépromazine) peuvent être utiles :
    en complément de la benzodiazépine lorsque la sédation est insuffisante,
    en cas de confusion ou d’agitation,
    ou s’ils ont été initiés avant la sédation.

  • Effets indésirables : baisse du seuil épileptique, effet extrapyramidal, effet anticholinergique (RAU, confusion, exacerbation d’un delirium…), irritation cutanée au site d’injection

    Les posologies détaillées ci-dessous sont celles recommandées par la HAS et sont prévues pour une utilisation concomittantes avec le MIDAZOLAM.
Chlorpromazine (voie IV ou IM) (Largactil®)
  • Dose initiale : 25 mg en bolus IV lent (ou en IM si pas de voie IV), àrenouveller au bout de 30 minutes si besoin. (Diminution à 12,5 mg chez les patients à risque: âgés, cachectiques, insuffisants rénaux ou hépatiques).
  • Dose d’entretien : 25 à 100 mg/j (selon dose initiale nécessaire) soit en IV continu, soit en bolus 2 à 3 fois par jour en IV ou en IM. La dose d’entretien est à adapter jusqu’à obtenir un score de -4 ou -5 sur l’échelle de vigilance-agitation de Richmond, ou de 5 sur l’échelle de Rudkin.
  • Doses intercurrentes : Si nécessaire, bolus de 25 mg IV lent (ou en IM si pas de voie IV) (12,5 mg chez les patients à risque).
    Si ≥ 3 doses intercurrentes nécessaires par jour, augmenter la dose d’entretien journalière de 30 à 50%.
  • Dose maximale journalière : 300 mg/j

Levomepromazine (voie SC) (Nozinan®)
  • Dose initiale : 25 mg en bolus SC, à renouveler si nécesssaire à 60 ou 90 minutes. (Diminution à 12,5 mg chez les patients à risque : âgés, cachectiques, insuffisants rénaux ou hépatiques).
  • Dose d’entretien : 25 à 100 mg/j (selon dose initiale nécessaire) soit en SC continu, soit en 2 à 3 bolus SC par jour. La dose d’entretien est à adapter jusqu’à obtenir un score de -4 ou -5 sur l’échelle de vigilance-agitation de Richmond ou de 5 sur l’échelle de Rudkin.
  • Doses intercurrentes : Si nécessaire, bolus de 25 mg en SC (12,5 mg chez les patients à risque).
    Si ≥ 3 doses intercurrentes nécessaires par jour, augmenter la dose d’entretien journalière de 30 à 50%.
  • Dose maximale journalière : 300 mg/j
Traitements associés
Médicaments présents avant la sédation

Chaque médicament administré avant la sédation doit être ré-évalué et son maintien/arrêt doit être discuté en fonction du contexte.

Antalgiques
  • Les traitements antalgiques sont systématiques.
  • Les traitements antérieurs à la sédation sont poursuivis, en les adaptant à la voie parentérale le cas échéant.
  • Les analgésiques opioïdes sont prescrits en cas de douleur spontanée ou induite par les soins.
Évaluation et surveillance à domicile et en EHPAD
  • Les éléments de cette surveillance seront notés sur un document prédéfini (cahier de liaison à domicile et en EHPAD).
  • L’évaluation de la profondeur de la sédation se fait toutes les 15 minutes pendant la 1ère heure.
  • Puis le patient est surveillé au minimum, en cas de sédation profonde continue : 2 fois/j au domicile, 3 fois/j en EHPAD.
Critères conduisant à adapter les posologies, ajouter, ou changer de molécule :

Outre l’évaluation clinique de l’équipe de soins :

  • la profondeur de la sédation, est évaluée par une échelle,
  • le degré de soulagement du patient,
  • les effets indésirables : réveil avec syndrome confusionnel, accoutumance avec nécessité d’augmenter les doses, dépression respiratoire, vomissements, etc.
Paramètres physiologiques :
  • Surveillance du rythme respiratoire et du pouls.
  • La surveillance des autres paramètres physiologiques (tension artérielle, saturation en oxygène…) est à discuter selon la situation.
Échelles de surveillance
Échelle de Rudkin
ScoreNiveau de sédation
1Patient complètement réveillé
2Patient somnolent
3Patient avec les yeux fermés, mais réveillable à la demande
4Patient avec les yeux fermés, mais réveillable avec une stimulation physique légère
5Patient avec les yeux fermés et non réveillable avec une stimulation physique légère
Échelle de vigilance-agitation de Richmond
Niveau Description Définition
+ 4 Combatif Combatif ou violent, danger immédiat envers l’équipe
+ 3 Très agité Tire, arrache tuyaux et cathéters, et/ou agressif envers l’équipe
+ 2 Agité Mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au respirateur
+ 1 Ne tient pas en place Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu fréquents, non vigoureux, non agressifs
0 Éveillé et calme
– 1 Somnolent Non complétement éveillé, mais reste éveillé avec contact visuel à l’appel (>10 s) Stimulation verbale
– 2 Diminution légère de la vigilance Ne reste éveillé que brièvement avec contact visuel à l’appel (<10 s)
– 3 Diminution modérée de la vigilance N’importe quel mouvement à l’appel (exemple : ouverture des yeux) mais sans contact visuel
– 4 Diminution profonde de la vigilance Aucun mouvement à l’appel, mais n’importe quel mouvement à la stimulation physique (secousse ou friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum) Stimulation physique
– 5 Non réveillable Aucun mouvement, ni à l’appel, ni à la stimulation physique (secousse ou friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum)
Sources
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Dernière mise à jour : 17/12/2023