Définitions
Qu’est-ce que la sédation?
  • La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience.
  • Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation, ont pu lui être proposés, sans obtenir le soulagement escompté.
  • La sédation peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue.
  • La sédation est mise en œuvre soit pendant la prise en charge palliative de la maladie, soit en phase terminale, dans un contexte d’urgence (hémorragie massive, asphyxie, détresse respiratoire, etc.) ou pour répondre à la souffrance réfractaire du patient.
Les différents types de sédation en fin de vie

Les différents types de sédation ont été caractérisées de manière précise par la typologie SEDAPALL développée par la SFAP.

Proportionnée
  • La sédation dite « proportionnée » à l’intensité des symptômes peut permettre au patient de garder une vie relationnelle.
  • Elle peut être transitoire, intermittente, potentiellement réversible.
  • Le médecin se doit de la proposer au patient en phase avancée ou terminale pour répondre à une souffrance réfractaire.
Transitoire (réversible)
  • La sédation transitoire concerne principalement :
    Une sédation de très courte durée pour des soins ou des actes entraînant une souffrance réfractaire.
    Une sédation nocturne pour les insomnies réfractaires.
De durée indéterminée (potentiellement réversible)
  • La sédation de durée indéterminée concerne principalement les situations d’urgence palliative anticipées (détresse asphyxique, hémorragique, agitation terminale…).
Profonde et continue
  • La sédation profonde et continue (SPCMD) correspond à une suspension de la conscience poursuivie jusqu’au décès.
  • Ses conditions de mise en oeuvre sont détaillées par la suite.

Souffrance réfractaire

Une souffrance est dite réfractaire si tous les moyens thérapeutiques et d’accompagnements disponibles et adaptés ont été proposés et/ou mis en œuvre :
sans obtenir le soulagement escompté par le patient
ou qu’ils entraînent des effets indésirables inacceptables
ou que leurs effets thérapeutiques ne sont pas susceptibles d’agir dans un délai acceptable pour le patient.

NB : le patient est le seul à pouvoir apprécier le caractère insupportable de sa souffrance.

Phase palliative (définition SFAP)

La phase palliative implique qu’il n’y a plus de perspective thérapeutique de guérison. Mais la phase palliative ne signifie pas pour autant l’arrêt des traitements ou l’imminence de la mort.
Elle peut se diviser en 3 grandes étapes :

  • Une phase palliative active : L’objectif est de tenter de garantir au patient une survie la plus longue possible en ralentissant l’évolution de la maladie tout en s’attachant au maintien de la meilleure qualité de vie possible.
    Lors de cette phase, le patient peut bénéficier de traitements oncologiques spécifiques (chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie…), de l’intervention d’équipe de soins de supports ou de soins palliatifs.
  • Une phase palliative symptomatique : Lors de cette phase, la quantité de vie n’est plus systématiquement privilégiée. L’objectif est d’abord le maintien ou l’amélioration de la qualité de vie en contrôlant au mieux les symptômes.
  • Une phase terminale : Cf ci-dessous.
Phase terminale (définition SFAP)

La phase terminale, qui conduit au décès, est souvent annoncée par des signes dits annonciateurs non spécifiques : troubles neuropsychiques, angoisse de mort, modification des téguments…
La phase terminale est définie par l’apparition d’une défaillance d’une ou de plusieurs fonctions vitales.

Elle est divisée en 4 étapes :

  • Une phase pré-agonique
  • Une phase agonique
  • La mort cérébrale
  • Puis la mort.
  • La phase pré-agonique comporte :
    Une défaillance des fonctions neurologiques : somnolence, fluctuation de la conscience, syndrome confusionnel avec hallucinations ou agitation, diminution du tonus musculaire, troubles du carrefour oro-pharyngé…
    Une défaillance des fonctions respiratoires : polypnée, respiration de Cheyne-Stockes, cyanose des extrémités et péribuccale…
    Une défaillance des fonctions cardio-circulatoires : une tachycardie, pouls filant, signes d’hypoperfusions périphériques cutanées (marbrures, cyanose), fluctuation tensionnelle avec d’abord hypertension (liée à l’hypercapnie de la polypnée) puis hypotension, signes d’hypoperfusions viscéraux (par exemple diarrhées profuses sur l’hypoperfusion mésentérique ou oligurie sur hypo perfusion rénale).

  • Le passage entre phase pré-agonique et agonique est marqué par la disparition du réflexe cornéen, dernier réflexe neuro-végétatif du tronc cérébral. Ce passage marque une transition entre un état de défaillance des fonctions vitales réversible à non réversible.

  • La phase agonique :
    Le patient est comateux, il n’y a plus de mouvement volontaire, la respiration est automatique entrecoupée de pauses respiratoires de plus en plus longues.
    Des mouvements plutôt de type myocloniques peuvent être observés traduisant les défaillances biologiques sous-jacentes : hyperkaliémie, hypercalcémie, acidose métabolique témoins de l’hypoxie cellulaire.
    Cette phase agonique s’accompagne de manifestations végétatives à l’origine d’une hypersécrétion physiologique pouvant se traduire par de l’encombrement bronchique, voire des râles ou des sécrétions lacrymales réflexes.

  • La phase agonique conduit à la mort cérébrale puis au décès du patient.

Quand est indiquée une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD) ?
En phase palliative
  • Une sédation transitoire ou intermittente peut être indiquée devant un symptôme réfractaire. Il est préférable de prendre un avis auprès d’un autre médecin avant de la considérer.
  • Ex : en cas d’agitation réfractaire au traitement, une sédation transitoire peut être envisagée.
En phase terminale

Une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD) peut être indiquée dans plusieurs situations.

À la demande du patient

Cliquez sur les différentes situations s’appliquant à votre patient pour savoir si une SPCMD est indiquée.

Si le patient ne peut exprimer sa volonté (contexte de maladie grave et incurable)

Cliquez sur les différentes situations s’appliquant à votre patient pour savoir si une SPCMD est indiquée.



Procédure préalable à la SPCMD

Dans tous les cas :

  • Il est nécessaire d’échanger et d‘informer le patient et  son entourage de la procédure, et de décrire les effets de la sédation.
  • Prêter notamment attention au vécu de l’entourage et aux représentations que peuvent qu’évoquer la sédation.
Conditions requises

Équipe compétente (expérience antérieure avec la sédation) ou recours à une équipe ressource (HAD, EMSP, etc.)
Disponibilité du médecin et de l’infirmière, joignables à tout moment
NB : En EHPAD, la condition de disponibilité nécessite la mise en place d’une HAD, ou l’intervention d’une équipe externe pour pouvoir gérer la surveillance.

  • La demande du patient doit être écoutée et analysée en équipe.
  • Le patient et son entourage ainsi que l’équipe soignante doivent être informés sur la sédation. Le consentement du patient doit être recueilli, ou si cela n’est pas possible, ses directives anticipées doivent être consultées, ou à défaut ses proches.
  • Il est nécessaire de s’assurer de la compréhension de l’ensemble des acteurs.
Procédure collégiale OBLIGATOIRE : interdisciplinaire et pluriprofessionnelle

ELLE EST IMPOSÉE PAR LA LOI AVANT DE PRENDRE UNE DÉCISION DE SPCMD.

NB : La HAS recommande si possible une évaluation par un psychiatre ou psychologue, si le patient est d’accord et que les délais sont appropriés.

Cette procédure collégiale prend la forme d’une concertation
avec les membres présents de l’équipe de soins, si elle existe,
et un médecin extérieur* qui doit être appelé en qualité de consultant.

Il est conseillé qu’au moins une partie de l’équipe qui mettra en œuvre la sédation profonde ait participé à la procédure collégiale.

*Médecin spécialisé en soins palliatifs si possible ou autre médecin sans lien hiérarchique ne participant pas directement aux soins avec connaissances et expérience nécessaire.

Décision finale

LA DÉCISION DE MISE EN PLACE DE SPCMD EST PRISE PAR LE MÉDECIN EN CHARGE DU PATIENT À L’ISSUE DE LA PROCÉDURE COLLÉGIALE.

  • À l’issu de la procédure collégiale, la décision finale doit être formalisée dans le dossier en décrivant :

    les motivations retenues
    les noms et qualité des personnes consultés
    les différentes étapes ayant conduit à cette procédure
    l’information délivrée au patient et à l’entourage

  • Si le médecin décide de ne pas mettre en place de SPCMD, une sédation proportionnée et réversible peut être proposée.
Comment ?
Médicaments de la sédation

Les opioïdes seuls ne doivent pas être utilisés pour induire une sédation.
Ils seront poursuivis ou renforcés pour contrôler les douleurs et les dyspnées. Cf Traitements associés.

1ère intention : Midazolam
  • Le médicament le plus utilisé est le midazolam. Il est utilisable quels que soient l’âge et le lieu, à l’hôpital, à domicile ou en EHPAD.
  • Il a plusieurs inconvénients : dose d’entretien difficile à prévoir, tolérance lors de l’usage prolongé obligeant à augmenter les doses, réveils intempestifs dus à des fluctuations d’effet, résistance possible.
  • Obtention au domicile ou en EHPAD : le médecin qui prend en charge le patient prescrit le midazolam en précisant : « dans le cadre d’une prise en charge palliative ».
  • Stockage dans un lieu sécurisé nécessaire, presription sur ordonnance sécurisée pour une durée de 28 jours maximum et délivrance fractionnée par période de 7jours.
  • Recours temporaire à d’autres benzodiazépines (diazepam, clonazepam) possible en cas de difficultés d’approvisionnement du midazolam.
    Le relais du midazolam par une autre benzodiazépine et l’association de plusieurs benzodiazépines ne sont pas recommandés par la HAS.
Mise en route

Diluer 5mg de Midazolam dans 10ml de NaCl 0,9%.
(Pour obtenir une seringue de 10ml à la concentration de Midazolam de 0,5mg/ml)

Deux méthodes de mise en route :
Par dose de charge : Administration d’une dose de charge par titration, suivie d’une dose d’entretien.
Par dose d’entretien d’emblée à augmenter progressivement (sans dose de charge).

Par voie IV (à préférer si disponible)
Avec dose de charge
  • La dose de charge permet un endormissement rapide. Elle ne permet pas de prédire le débit d’entretien.
  • Dose de charge : 1 mg en 30 secondes toutes les 2 minutes.
  • Chez le sujet très âgé ou en insuffisance d’organe, la HAS recommande de débuter à 0,5 mg, et le délai entre 2 administrations peut être allongé de quelques minutes.
  • Les injections sont poursuivies jusqu’à obtenir un score de -4 ou -5 sur l’échelle de vigilance-agitation de Richmond ou de 5 sur l’échelle de Rudkin.
  • La dose totale nécessaire pour induire la sédation est notée dans le dossier.
  • Dose d’entretien horaire : représente de 50 % à 100% de la dose qui a été nécessaire pour obtenir un score de -4 sur l’échelle de Richmond. Cette dose peut être insuffisante dans le cadre d’une SPCMD et devra être adaptée.
Avec dose d’entretien d’emblée
  • Elle provoque un endormissement plus lent.
  • Mise en place d’une dose de 1 mg/h.
  • Adaptation : augmentation par paliers de 1 mg/h toutes les 30 minutes jusqu’à obtenir un score de -4 ou -5 sur l’échelle de vigilance-agitation de Richmond ou de 5 sur l’échelle de Rudkin.

Par voie SC
Avec dose de charge
  • La dose de charge permet un endormissement rapide. Elle ne permet pas de prédire le débit d’entretien.
  • Dose de charge : 0,05 à 0,1 mg/kg toutes les 20 à 30 minutes.
  • Les injections sont poursuivies jusqu’à obtenir un score de -4 ou -5 sur l’échelle de vigilance-agitation de Richmond ou de 5 sur l’échelle de Rudkin.
  • La dose totale nécessaire pour induire la sédation est notée dans le dossier.
  • Dose d’entretien horaire : égale de 50 % à 100% de la dose qui a été nécessaire pour obtenir un score de -4 sur l’échelle de Richmond. Cette dose peut être insuffisante dans le cadre d’une SPCMD et devra être adaptée.
Avec dose d’entretien d’emblée
  • Elle provoque un endormissement plus lent.
  • Mise en place d’une dose de 0,5 à 1 mg/h.
  • Adaptation : augmentation par paliers de 1 mg/h toutes les 30 minutes jusqu’à obtenir un score de 4 ou 5 sur l’échelle de vigilance-agitation de Richmond ou de 4 sur l’échelle de Rudkin.
Adaptation des doses
  • Une augmentation des doses peut être nécessaire pour maintenir la sédation après un usage prolongé.
  • En cas de réveil, des bolus par voie IV uniquement de 1 mg en 30 secondes toutes les 2 minutes peuvent être administrés.
  • Anticipation possible d’un risque de réveil (par exemple lors de soins ou de nursing) par l’injection ponctuelle d’une dose complémentaire d’antalgique et de sédatif.
Benzodiazépines à 1/2 vie longue (si Midazolam non disponible)
  • Elles peuvent être envisagées.
  • Diazépam (Valium®), Clonazépam* (Rivotril®) et Clorazépate (Tranxène®), sont disponibles en France.
  • La posologie du Diazépam proposée par les RCP pour l’état de mal épileptique est, en IV, 2 mg/min puis 8 mg/h. Ceci peut constituer une base de départ à adapter à l’effet sédatif recherché.

    *Prescription initiale réservée aux pédiatres ou neurologues.
2ème intention : Ajouter un neuroleptique sédatif
  • Les neuroleptiques sédatifs (chlorpromazine, lévomépromazine) peuvent être utiles :
    en complément de la benzodiazépine lorsque la sédation est insuffisante,
    en cas de confusion ou d’agitation,
    ou s’ils ont été initiés avant la sédation.

  • Effets indésirables : baisse du seuil épileptique, effet extrapyramidal, effet anticholinergique (RAU, confusion, exacerbation d’un delirium…), irritation cutanée au site d’injection

    Les posologies détaillées ci-dessous sont celles recommandées par la HAS et sont prévues pour une utilisation concomittantes avec le MIDAZOLAM.
Chlorpromazine (voie IV ou IM) (Largactil®)
  • Dose initiale : 25 mg en bolus IV lent (ou en IM si pas de voie IV), que l’on peut refaire à 30 minutes si besoin. (Diminution à 12,5 mg chez les patients à risques (âgés, cachectiques, insuffisants rénaux ou hépatique))
  • Dose d’entretien : 25 à 100 mg/j (selon dose initiale nécessaire) soit en IV continu, soit en bolus IV ou IM 2 à 3 fois par jour. A adapter jusqu’à obtenir un score de -4 ou -5 sur l’échelle de vigilance-agitation de Richmond ou de 5 sur l’échelle de Rudkin.
  • Doses intercurrentes : Si nécessaire, bolus de 25 mg (12,5 mg chez les patients à risque).
    Si ≥ 3 doses intercurrentes nécessaires par jour, augmenter la dose d’entretien journalière de 30 à 50%.
  • Dose maximale journalière : 300 mg/j

Levomepromazine (voie SC) (Nozinan®)
  • Dose initiale : 25 mg en bolus SC, que l’on peut refaire à 60 ou 90 minutes si besoin. (Diminution à 12,5 mg chez les patients à risques (âgés, cachectiques, insuffisants rénaux ou hépatique))
  • Dose d’entretien : 25 à 100 mg/j (selon dose initiale nécessaire) soit en perfusion SC continu, soit en bolus SC 2 à 3 fois par jour. À adapter jusqu’à obtenir un score de -4 ou -5 sur l’échelle de vigilance-agitation de Richmond ou de 5 sur l’échelle de Rudkin.
  • Doses intercurrentes : Si nécessaire, bolus de 25 mg (12,5 mg chez les patients à risque).
    Si ≥ 3 doses intercurrentes nécessaires par jour, augmenter la dose d’entretien journalière de 30 à 50%.
  • Dose maximale journalière : 300 mg/j
Traitements associés
Médicaments présents avant la sédation

Chaque médicament administré avant la sédation est évalué :
Seuls les traitements participant au maintien du confort du patient sont poursuivis.

Antalgiques
  • Les traitements antalgiques sont systématiques.
  • Les traitements antérieurs à la sédation sont poursuivis, en les adaptant à la voie parentérale le cas échéant.
  • Les analgésiques opioïdes sont prescrits en cas de douleur spontanée ou induite par les soins.
Hydratation et nutrition artificielles
  • L’hydratation et la nutrition artificielles sont des traitements qui devraient être arrêtés.

  • Cela peut soulever une problématique psychologique ou culturelle pour les proches ou les soignants. Ils auront été informés que :
    les besoins d’hydratation et de nutrition sont diminués en fin de vie,
    les soins de bouche sont systématiques et diminuent la sensation de soif,
    la poursuite de l’hydratation peut avoir des conséquences et être une source d’inconfort (œdème et épanchements, augmentation des sécrétions salivaires, bronchiques et digestives).

  • Si, malgré ces explications, la volonté du patient ou des proches est de poursuivre l’hydratation, elle sera maintenue à faible volume (250 ml/24h chez l’adulte), sauf en cas d’effet indésirable grave (encombrement, etc.).
Évaluation et surveillance à domicile et en EHPAD
  • Les éléments de cette surveillance seront notés sur un document prédéfini (cahier de liaison à domicile et en EHPAD).
  • L’évaluation de la profondeur de la sédation se fait toutes les 15 minutes pendant la 1ère heure.
  • Puis le patient est surveillé au minimum : 2 fois/j au domicile, 3 fois/j en EHPAD.
Critères conduisant à adapter les posologies, ajouter, ou changer de molécule :

Outre l’évaluation clinique de l’équipe de soins :

  • la profondeur de la sédation, évaluée par une échelle,
  • le degré de soulagement du patient,
  • les effets indésirables : réveil avec syndrome confusionnel, accoutumance avec nécessité d’augmenter les doses, dépression respiratoire, vomissements, etc.
Paramètres physiologiques :
  • Surveillance du rythme respiratoire et du pouls.
  • Arrêt de la surveillance des autres paramètres physiologiques (tension artérielle, saturation en oxygène…).
Échelles de surveillance
Échelle de Rudkin
ScoreNiveau de sédation
1Patient complètement réveillé
2Patient somnolent
3Patient avec les yeux fermés, mais réveillable à la demande
4Patient avec les yeux fermés, mais réveillable avec une stimulation physique légère
5Patient avec les yeux fermés et non réveillable avec une stimulation physique légère
Échelle de vigilance-agitation de Richmond
Niveau Description Définition
+ 4 Combatif Combatif ou violent, danger immédiat envers l’équipe
+ 3 Très agité Tire, arrache tuyaux et cathéters, et/ou agressif envers l’équipe
+ 2 Agité Mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au respirateur
+ 1 Ne tient pas en place Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu fréquents, non vigoureux, non agressifs
0 Éveillé et calme
– 1 Somnolent Non complétement éveillé, mais reste éveillé avec contact visuel à l’appel (>10 s) Stimulation verbale
– 2 Diminution légère de la vigilance Ne reste éveillé que brièvement avec contact visuel à l’appel (<10 s)
– 3 Diminution modérée de la vigilance N’importe quel mouvement à l’appel (exemple : ouverture des yeux) mais sans contact visuel
– 4 Diminution profonde de la vigilance Aucun mouvement à l’appel, mais n’importe quel mouvement à la stimulation physique (secousse ou friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum) Stimulation physique
– 5 Non réveillable Aucun mouvement, ni à l’appel, ni à la stimulation physique (secousse ou friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum)
Sources
  1. Code de la santé publique – Article R4127-37-2. Code de la santé publique.
  2. Code de la santé publique – Article R4127-37-3. Code de la santé publique.
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Dernière mise à jour : 17/12/2023