Prise en charge étiologique à privilégier
- Symptômes inconfortables :
Douleur non contrôlée, fécalome, rétention aiguë d’urine, dyspnée, escarre, … - Iatrogénie : Attention polymédication et risque de surdosage
- Infections
- Insuffisance d’organe
- Métabolique : troubles hydro-électrolytiques, hypo/hyperglycémie…
- Chute
- Cause neurologique : tumeur cérébrale, AVC, confusion post-comitiale
- Anxiété
Prise en charge non médicamenteuse en 1ère intention
- Communication à maintenir avec le patient, son entourage et les soignants impliqués (explications, réassurance, écoute…), moyens nécessaires à la communication à maintenir (lunettes, audioprothèses, interprètes…)
- Environnement : calme et rassurant, sécurisé (supprimer sources de danger)
- Aides à l’orientation (horloge, photos…), limitation des changements (lieu, personnel soignant, horaires…)
- Maintien du rythme nycthéméral (luminosité à adapter, activité favorisée en journée, éviter stimulants en fin de journée/soirée…)
Traitement médicamenteux symptomatiques
- Si échec ou réponse insuffisante des mesures générales et de la prise en charge étiologique.
Réévaluation quotidienne de l’indication car la confusion est un état réversible (hors confusion terminale). - Les traitements médicamenteux sont à prescrire à la posologie la plus faible efficace.
Confusion avec agitation prédominante, ou délire, ou hallucination
Agressivité et hallucinations modérés
1ère intention : HALOPÉRIDOL
Formes d’HALOPÉRIDOL PO, (Haldol®) : comprimés de 1 ou 5mg, solution buvable (10 gouttes=1 mg), ampoules de 5 mg.
Posologie : 0,5 à 2 mg toutes les 12 à 24h.
En cas d’agitation importante répéter la dose après 30 minutes (IM) ou après 60 minutes (PO).
Augmentation progressive possible, maximum 20mg/j.
Pour les patients âgés et fragiles, réduire les posologies (maximum 5mg/j).
2ème intention : RISPÉRIDONE
Formes de RISPÉRIDONE (Risperdal®) PO : comprimés, solution buvable 1mg/1ml, lyoc.
Posologie :1 à 4mg/j en 2 prises.
Diminuer de moitié la posologie pour les personnes âgées.
Agressivité majeure
TIAPRIDE
Formes de TIAPRIDE (Tiapridal®) PO, IM : comprimés de 100mg, solution buvable (1 goutte=5 mg), ampoules de 100mg
Posologie : 50 à 100 mg/j
LOXAPINE
Formes de LOXAPINE (Loxapac®) PO, : comprimés de 25/50/100mg, solution buvable (1 goutte=1 mg ou 1 ml=25mg), ampoules de 50 mg
Posologie : 25 à 50 mg/12h PO ou IM
Hallucinations majeures
HALOPÉRIDOL
Formes d’HALOPÉRIDOL PO, (Haldol®) : comprimés de 1 ou 5mg, solution buvable (10 gouttes=1 mg), ampoules de 5 mg.
Posologie : 0,5 à 2 mg toutes les 12 à 24h.
Augmentation progressive possible, maximum <5 mg/j.
CYAMÉMAZINE
Formes de CYAMÉMAZINE (Tercian®) PO, IM : comprimés 25/100mg, solution buvable 40mg/ml (1 goutte=1mg), ampoules de 50mg.
Posologie : minimale efficace, en 2 ou 3 prises par jour.
Maximum <25mg/j.
Si échec du traitement par neuroleptiques
- Dans un premier temps, essayer d’augmenter les posologies du traitement neuroleptique dans les marges hautes.
- En cas d’échec du traitement par neuroleptique une association avec une benzodiazépine est possible.
Ne pas associer deux neuroleptiques. - Surveiller l’apparition d’effets secondaires des neuroleptiques.
- Dans les cas réfractaires, une sédation peut être envisagée. (cf Sédation)
Confusion avec anxiété prédominante : BENZODIAZÉPINES à discuter
- Pas d’efficacité prouvée sur le syndrome confusionnel
- À associer aux neuroleptiques si anxiété majeure ou agitation importante
- En seconde intention si échec d’un traitement neuroleptique seul
½ vie courte à privilégier : comprimés
- LORAZEPAM (Temesta®) 1 à 2 mg 1 à 4 fois/j
- ou ALPRAZOLAM (Xanax®) 0,25 à 0,50 mg 1 à 3 fois/j
- ou OXAZEPAM (Seresta®) 10 à 20 mg 1 à 3 fois/j
Commencer à la dose la plus faible possible, en particulier chez les sujets âgés ou insuffisants rénal/hépatique.
½ vie longue si difficultés à avaler les comprimés : gouttes, lyoc
- DIAZEPAM gouttes (Valium®) 1ml = 30 gouttes = 10mg. Dose habituelle chez l’adulte de 5 à 20mg/j. Démarrer à la dose la plus faible possible.
- ou CLORAZEPATE lyoc (Tranxene®) : Débuter par 1 lyoc de 20mg et augmenter selon tolérance/efficacité.
- ou PRAZEPAM gouttes (Lysanxia® 15mg/ml) : 1ml = 30 gouttes = 15mg. Dose habituelle chez l’adulte de 10 à 30mg/j. Démarrer à la dose la plus faible possible.
Voie orale impossible, IV ou SC
- DIAZEPAM : avis spécialisé.
- ou MIDAZOLAM : non disponible en ville, possibilité de l’obtenir par rétrocession dans certaines pharmacies hospitalières, dans le cadre des soins palliatifs. Avis spécialisé, HAD à discuter.
Confusion avec somnolence prédominante
- Les médicaments ne sont utilisés dans la confusion que pour réduire les symptômes gênants ou perturbants. En effet les médicaments traitants la confusion peuvent eux-mêmes la majorer.
- Dans le cas d’une confusion se manifestant par une somnolence ou une apathie, il convient de rechercher en premier lieu une étiologie, notamment la iatrogénie.
- Si les épisodes de somnolence alternent avec des épisodes d’agitation, se référer au traitement des confusions avec agitation.
En phase terminale la confusion est très fréquente et souvent irréversible.
S’il persiste des symptômes estimés gênants sans étiologie retrouvée, un avis spécialisé est nécessaire avant d’envisager un traitement médicamenteux.
Sources
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Dernière mise à jour : 18/07/2019